RESUMEN
1)O trabalho fonoaudiológico associado ao tratamento e diagnóstico das disfagias vem aumentando consideravelmente nos últimos anos.
Disfagia é o termo usado para descrever os problemas relacionados com a deglutição.
Esse transtorno pode ocorrer desde a infância até a terceira idade.
As dificuldades podem localizar-se desde os lábios até o estômago.
A preocupação dos fonaoudiólogos se refere aos problemas que podem ocorrer na cavidade oral,faringe e laringe.
Nosso objetivo é demonstrar que o trabalho de reabilitação das disfagias durante o período de internação, nos pacientes que sofreram TCE, é de vital importância para uma recuperação mais rápida e para a diminuição de permanência hospitalar.
2)Foram utilizados para avaliação dos pacientes: examem clínico da deglutição, videodeglutograma pré e pós tratamento e em alguns auscultação cervical.
Mencionaremos vários casos atendidos a nível hospitalar.
3)Comprovação da diminuição do tempo de internação e melhora do quadro de disfagia e transtornos cognitivos.
4)Necessidade de implementação de profissionais relacionados a reabilitação cognitiva e da deglutição ( fonoaudiólogos) junto à equipe que presta atendimento a nível hospitalar à pacientes com TCE.
INTRODUCCION:
O trabalho fonoaudiológico associado ao tratamento e diagnóstico das disfagias vem aumentando consideravelmente nos últimos anos.
Disfagia é o termo usado para descrever os problemas relacionados com a deglutição. Esse transtorno pode ocorrer desde a infância até a terceira idade.
As dificuldades podem localizar-se desde os lábios até o estômago.
A preocupação dos fonaoudiólogos se refere aos problemas que podem ocorrer na cavidade oral,faringe e laringe (Perlman, 1994).
A disfagia não é uma doença, mas sim um sintoma de uma ou várias patologias (Kuhlemeier, 1994), e as causas podem variar bastante: nas crianças pode ser decorrente de problemas neurológicos, (como por exemplo,a paralisia cerebral) ou decorrente de malformações.
Em adultos pode ser decorrente de traumatismos cranianos, câncer de cabeça e pescoço ou até AIDS.
No idoso as causas mais freqüentes são AVCs e também alterações fisiológicas decorrentes da própria idade,presbifagia(Sennyey,
Traumatismos crânio encefálicos são acometimentos já bem conhecidos pela medicina, mas a possibilidade de sobrevivência pós traumatismo e o desenvolvimento de técnicas de reabilitação é algo recente em nosso meio.
Os avanços tecnológicos, no que diz respeito a remoção das vítimas, as técnicas de diagnóstico e os avanços cirúrgicos tornaram possível que um maior número de pacientes sobrevivesse.
Esse avanço tecnológico e o conseqüente aumento da população vítima de TCE fizeram com que obrigatoriamente se estudasse e se soubesse mais sobre a reabilitação desses pacientes.
Tornou-se necessário a implementação de novas técnicas terapêuticas que proporcionassem melhoras na qualidade de vida dos pacientes para que efetivamente se sintam funcionais dentro da sociedade.
- Conseqüências de um TCE:
Na ocasião de um traumatismo craniano, o cérebro pode passar por um movimento dinâmico de aceleração-desaceleração, no qual a massa cerebral se choca contra o crânio.
Este impacto pode ocorrer em diferentes regiões, atingindo diferentes lobos.
Devido à presença das protuberâncias ósseas (esfenóide e etmoide) que estão na base do crânio, podem ocorrer escoriações e lesões do cérebro na superfície inferior atingindo também áreas do tronco encefálico.
Lesões na base do crânio podem afetar a deglutição quando os nervos cranianos (V, VII, IX, X e XII) são atingidos.
Secundariamente ao impacto do cérebro contra o crânio podem ocorrer hemorragias e edemas.
Algumas lesões podem não ser visíveis em tomografias computadorizadas e/ou em ressonâncias magnéticas, mas causam alteração eletroquímica e conseqüente alteração motora e comportamental.
As lesões podem ser focais ou difusas. Dependendo das áreas atingidas diferentes distúrbios podem ser encontrados em pacientes vitimas de TCE,e entre eles podemos citar:
-motores, auditivos, visuais, linguagem, leitura e escrita, memória,dificuldades com atenção, concentração, percepção, disfagia, alterações emocionais, como:
fadiga, ansiedade, baixa estima, agitação, mudança de humor, depressão, etc (Michigan Head Injury Alliance).
As lesões cerebrais são individuais, isso é, pacientes com semelhantes lesões podem apresentar diferentes sintomas.
Os sintomas podem variar muito dependendo do tipo de lesão, se foi focal ou difusa, intensidade do impacto e do próprio paciente.
Complicações como anóxia, pressão intracrânial, edema cerebral,hemorragias intracranianas, alterações na pressão sangüínea, hipertermia e presença de convulsões também podem levar a lesões neurológicas e conseqüências na deglutição.
- Problemas de Pesquisa:
Existem vários fatores que dificultam a pesquisa nesta área, entre elas podemos citar:
a) dificuldade em encontrar homogeneidade entre a população vítima de TCE,em termos de distribuição e gravidade da lesão e habilidades pré-mórbidas;
b) a recuperação espontânea;
c) dificuldades em estabelecer uma população controle para comparações
(pop. controle = pop. não tratada);
- Incidência:
Tanto o córtex quanto o tronco encefálico tem funções importantes na deglutição e estas são regiões suscetíveis aos traumas.
Assim como a etiologia das disfagias pode se dar devido a diferentes causas, dentro de uma mesma patologia também podem haver variações, como por exemplo:
pacientes com história de AVC e distintas dificuldades no processo de deglutição.
Pesquisas revelam que o tipo de lesão e lado (ou lados) do hemisfério e região (anterior ou posterior) acometidos trarão diferentes quadros:
Robbins (1993) encontrou que o grupo com acometimento no hemisfério esquerdo tinha um tempo laríngeo mais longo, que pode estar relacionado a incoordenação oral.
O grupo com acometimento no hemisfério direito demonstrou retardo na iniciação faríngea, duração da transição e de resposta faríngea assim como no tempo total de deglutição.
Também foi observado um aumento na freqüência de aspiração e penetração neste grupo (aspiração ocorre quando o bolo alimentar penetra na traquéia,
ou seja abaixo das cordas vocais verdadeiras—subgloticament
isso pode ocorrer normalmente e antes, durante e depois da resposta faríngea).
No grupo com lesão anterior foi observado um tempo maior na duração da fase faríngea do que no grupo com lesão posterior (Robbins, et al.).
O grupo de TCEs apresentou diversos casos com acometimento de lobo frontal, e consequentemente características de síndrome frontal, como por exemplo, dificuldade em planejamento, impulsividade, distúrbios da atenção, etc.
Essas características influenciam a performance na deglutição, que muitas vezes melhora conforme a reabilitação cognitiva ocorre.
A disartria é outro sintoma encontrado com freqüência nos casos de TCE, principalmente nas lesões fechadas e difusas.
A disartria acaba trazendo severas conseqüências na fase oral da deglutição, onde a incoordenação de lábios e língua pode levar a penetração e se houver acometimento e prejuízo do movimento de cordas-vocais, até uma aspiração pode ocorrer.
Em alguns casos encontramos também a dispraxia oral, que ocasionará distúrbios na fase oral da deglutição, por conseqüência da dificuldade em coordenar os movimentos de língua.
- Características da Disfagia em casos de TCE:
Pacientes vítimas de TCE grave, muitas vezes passam por um período de inconsciência e até coma.
Quando estes iniciam o retorno do coma ou a melhora do nível de consciência, é comum estarem com uma "fraqueza" generalizada, que vai desde os membros até os músculos envolvidos na deglutição.
Podemos Citar Alguns Exemplos:
Fase oral:
distúrbios no movimento de lábios e língua podem levar a uma ineficiência na formação do bolo alimentar, no caso de alimento de consistência sólida uma mastigação ineficiente;
dificuldade na percepção pode levar a estase oral, com acúmulo de resíduos na área do vestíbulo;
distúrbio na percepção do alimento na superfície lingual pode levar a diminuição do controle do bolo possibilitando o escape por entre os lábios ou mesmo para a área da faringe.
Fase faríngea:
a diminuição da percepção pode levar a um atraso ou ausência no disparo do reflexo da deglutição;
hipotonia muscular pode acarretar déficit dos anéis musculares (constrictores superior, medio e inferior) da faringe, prejudicando o movimento de constricção e levando a uma estase da faringe, acúmulo na valécula e até nos seios piriformes.
Se a elevação laringea (pelo movimento do músculo milohioideo, e ántero-elevação do osso hióide) for ineficiente poderá ocorrer estase da valécula, acúmulo de alimentos na valécula e diminuição no fechamento da traquéia pela inversão da epiglote.
Em muitas ocasiões, pelo tempo de entubação ou mesmo por lesão neurológica, as cordas vocais podem estar lesionadas, podendo ocorrer um déficit na aproximação das aritenóides e conseqüente falta de adução das cordas vocais, o que pode diminuir a defesa da traquéia e consequentemente aumentar o risco de aspiração.
Além dos distúrbios de percepção e movimento muscular que podem ocorrer em vítimas de TCE, ainda temos que considerar as conseqüências dos distúrbios cognitivos na habilidade e segurança da deglutição.
Um paciente com nível de atenção comprometido é um paciente com alto risco de aspirar o alimento ingerido, assim como pacientes impulsivos tem um certo risco de aspirar e necessitam monitoria constante.
Pacientes com dificuldades de compreensão são pacientes com menor possibilidade de se beneficiar de manobras compensatórias.
MATERIAL Y METODOS
- Intervenção Precoce:
Apesar dos problemas que podemos encontrar, como os mencionados, sabemos que a pronta intervenção nestes pacientes já foi provada como sendo de grande utilidade, tanto em termos de tempo de reabilitação do paciente,quanto em termos de redução de gastos financeiros para o hospital.
Os fatores que podem explicar os resultados mais eficientes e positivos quando o tratamento é iniciado o mais breve possível são:
o potencial de recuperação é maximizado, aproveitando-se o incremento da plasticidade neural;
complicações médicas decorrentes de internação prolongada são evitadas (p.ex.: infecções hospitalares úlceras de decúbito,
deformidades articulares, etc);
situações que interferem com a recuperação dos aspectos cognitivos podem ser trabalhados desde o início,
organizando-os e mantendo uma rotina consistente e estrita. Por exemplo: estimulação auditiva, visual, etc.;
a educação e o envolvimento da família pode ser iniciado o antes possível.
- Métodos de Avaliação:
O primeiro passo para avaliar um paciente é se ter uma anamnese extensa, com descrição da queixa e observações clínicas. As observações clínicas envolvem: condição física geral do paciente, estado de respiração (atenção para história de pneumonias recorrentes que podem ser decorrentes de aspiração),estado da fala (expressão e compreensão), estado mental e cognitivo, mucosa oral e dentição, estado neuromuscular que deve envolver um exame motor e sensorial dos músculos da face, mastigação, língua, palato, faringe,laringe, sensação oral, reflexos, qualidade de voz, articulação e deglutição. Para que isso seja feito é de extrema importância o conhecimento detalhado dos 12 nervos cranianos, enervação e função.
Atualmente para complementar a avaliação clínica (e desta forma buscar efetividade e eficiência no diagnóstico) vários recursos instrumentais estão sendo utilizados.
Os recursos tecnológicos que nos ajudam na eficiência do diagnóstico incluem:
videofluoroscopia (deglutograma),
endoscopia (fibraótica),
ultra-sonografia,
manômetro, cintilografia,
eletroglotografia (EGG),
auscultação cervical e eletromiografia (EMG).
Cabe ao fonoaudiólogo decidir qual procedimento será o mais eficiente e qual oferecerá informações mais abrangentes dentro das condições do paciente.
O teste de deglutição vai incluir:
postura, tempo de formação do bolo na região oral,
tempo de iniciação da deglutição,
padrão dos movimentos orais,
presença de tosse,
resíduos orais, refluxo nasal e nível de cansaço do paciente ( Logemann, 1985).
Entre os métodos de avaliação instrumental, a videofluoroscopia ( videodeglutograma ) é com freqüência o mais utilizado, este exame, não invasivo, nos permite:
observação dos estágios oral, faríngeo e esofágico da deglutição, antes durante e após o evento;
avaliação dinâmica de múltiplos planos e visões;
uma estimativa qualitativa de aspiração;
gravação das imagens em vídeo.
Desvantagem:
ingestão de bário e exposição a irradiação.
Conduzido por:
- fonoaudiólogo e radiologista.
Outro exame freqüentemente utilizado é a fibroscopia, que nos permite:
examinar penetração laríngea e o funcionamento laríngeo durante a deglutição;
avaliação dinâmica;
exame de rápida realização;
gravação das imagens em vídeo.
Desvantagens:
invasivo;
depende da colaboração do paciente;
permite menos visões que a videofluoroscopia;
não permite a observação de todos os estágios de deglutição.
Conduzido por:
otorrinolaringologista e avaliado por otorrino e fonoaudiólogo.
O ultra-som costuma ser muito utilizado em alguns serviços mas de maneira geral isso não acontece no Brasil. Os dois exames acima citados são os mais utilizados.
O ultra-som nos permite:
visualização da cavidade oral e hipofaringe durante a deglutição;
avaliação dinâmica, de múltiplos planos;
qualquer tipo de ultra-som comercial com temporizador real pode ser utilizado.
Conduzido por:
Técnico em Ultra-Som e Fonoaudiólogo.
A ausculta cervical costuma ser realizada no leito ou durante sessões de terapia, e nos permite:
Detectar a presença de deglutição e possível aspiração, através do sinal acústico da deglutição e das características do som de ar misturado com líquido,
que sugere aspiração;para sua realização se necessita somente um estetoscópio;
Desvantagens: não permite visão da deglutição;
Conduzido por:
Fonoaudiólogo e Otorrinolaringologista.
- Métodos de Tratamento das Disfagias:
Estimulação Peri-Oral:
Nos pacientes acometidos por TCE, é freqüente encontrarmos a nível de região peri-oral paralisias e paresias da musculatura facial.
A intervenção fonoaudiológica precoce a igual que nos casos de intervenção precoce fisioterápica para estimulação dos membros, por exemplo, atua com o objetivo de propiciar ao paciente o retorno o antes possível de sua sensibilidade e mobilidade, além de não permitir que a mesma permaneça imobilizada por longo tempo.
Algumas das Características Presentes São:
Desvio da comissura labial,
Perda da tonicidade e mobilidade uni ou bilateral de lábios e bochechas,
Resultando em falta de pressão da válvula labial,
Falta de pressão dos bucinadores com conseqüencias diretas no processo de deglutição.
O trabalho de estimulação engloba exercícios de estimulação térmica e tátil, massagens e exercícios passivos ( quando o paciente ainda não é capaz de responder a ordens verbais ).
Já em outra fase, quando o paciente é capaz de colaborar, realizamos exercícios para fortalecimento do tônus e melhora da mobilidade.
Quando o déficit da musculatura peri-oral prejudica no processo de alimentação, realizamos exercícios durante a toma do alimento.
Este trabalho se inicia ainda com o paciente no leito, mesmo quando o nível de consciência ainda não retornou completamente.
Estimulação Intra-Oral:
A avaliação intra-oral dos pacientes acometidos de TCE, geralmente demonstra dificuldades na mobilidade lingual, nos movimento de projeção e retrusão lingual, lateralização e elevação, sendo que nem todas necessariamente estão presentes.
Observamos em muitos casos dificuldades para succionar e agrupar o alimento sobre a língua antes do momento da deglutição, assim como dificuldades em formar o bolo alimentar, decorrentes das alterações da mobilidade lingual.
O escape de saliva é freqüente nos casos onde existe incompetência labial, transtornos de mobilidade lingual e redução da sensibilidade oral.
Além disso podem ocorrer alterações à nível do esfíncter velo-faríngeo, com incompetência do véu que ocasiona dificuldades no ato da deglutição, além de paralisias uni ou bilateral das paredes da faringe.
Estas dificuldades unidas a redução do movimento posterior da base da língua podem provocar aspirações, assim como a disfunção cricofaríngea.
Muitas vezes encontramos lentidão ou ausência no desencadeamento do reflexo de deglutição, alterações nos movimentos vertical e anterior do hióides e laringe e reduzido fechamento das falsas ou verdadeiras cordas vocais.
O tratamento de reabilitação engloba desde exercícios para estimular a sensibilidade intra-oral, exercícios de mobilidade, tônus e coordenação da língua e véu palatino, movimentos de sucção, estimulação do reflexo de deglutição, em conjunto com manobras posturais e estratégias facilitadoras do processo de deglutição.
Mudanças Posturais, Manobras e Estimulação da Deglutição:
Postura de Cabeça:
Cabeça para baixo, ajuda a aumentar o tamanho da valécula prevenindo a entrada de alimentos na traquéia, ajuda a evitar resíduo na valécula porque empurra a base da língua em direção a parede da faringe, coloca a epiglote numa postura de proteção.
Cabeça para trás, é utilizada somente com pacientes que tenham dificuldades na fase oral, pois a força da gravidade ajuda a limpar a cavidade oral.
Cabeça inclinada para o lado prejudicado, estreita a entrada para a laringe, aumenta o vedamento das cordas vocais por força extrínsica, elimina a passagem do alimento pelo lado com déficit. Cabeça inclinada para o lado bom, diminui a distância entre a base da língua e o esôfago.
Estimulação da deglutição: estimulamos a deglutição faríngea através de estimulação térmica e tátil no arco faucial anterior, aumentando a pressão da colher na cavidade oral ao ser introduzido o alimento, realizando sucção antes da deglutição, aumentando a massa alimentar ou introduzindo alimento azedo para aumentar a absorção sensorial (Logmann ).
Deglutição forçada, utilizada em casos de movimento reduzido da base da língua, na tentativa de aumentar a força do movimento e a pressão faringea.
Deglutição supraglótica, utilizada quando o fechamento das pregas vocais está reduzido, quando a deglutição faringea é lenta.
O paciente é orientado a reter a respiração (o que provoca a adução das cordas vocais) antes e durante a deglutição.
Deglutição super-supraglótica, utilizada quando há fechamento reduzido/ineficiente da entrada para as vias respiratórias. Nesta técnica o paciente é instruído a reter a respiração antes e durante a deglutição.
Esse processo leva as aritenóides para frente fechando a entrada para a traquéia, mantendo-se assim antes e durante a deglutição. Logo depois o paciente deve expelir o ar retido em forma de tosse.
Também se pode alterar alimentos sólidos e líqüidos em casos de contração faringea reduzida.
A manobra de Mendelsohn, que consiste em orientar o paciente em apoiar e elevar manualmente sua laringe para que se abra o esfíncter esofágico superior, se utiliza quando a elevação laringea encontra-se prejudicada.
Para a abdução das cordas vocais realizamos exercícios com a emissão do som /i/ e /k/.
Mudanças na Consistência Alimentar:
Na terapia direta da deglutição buscamos consistências e viscosidades facilitadoras para que o processo se realize com segurança.
Através do videodeglutograma nos asseguramos sobre as possíveis aspirações e penetrações que ocorrem com determinadas consistências alimentares e em determinadas posições.
De acordo com esses dados trabalhamos diretamente a deglutição ou não.
Em casos afirmativos, muitas vezes a consistência semi-sólida nos permite um trabalho mais efetivo, controlando a quantidade de massa oferecida, o tempo entre as deglutições e o posicionamento do alimento na boca.
Quando nossos pacientes necessitam aumento da consistência dos líqüidos, trabalhamos junto com o pessoal de nutrição para a elaboração de dietas apropriadas, já que a aquisição de pós que engrossam os líqüidos ainda não é uma realidade nos nossos hospitais.
RESULTADOS - DISCUSION Y CONCLUSIONES
Trabalhando em vários hospitais e com distintas populações, podemos verificar que o trabalho de avaliação e estimulação da musculatura facial e do processo de deglutição, ainda nos primeiros dias pós traumatismo cerebral, colabora com a diminuição do tempo de internação do paciente, na recuperação de suas praxias e na compreensão por parte dos familiares e cuidadores sobre o processo de reabilitação (como já descrito na literatura).
As avaliações clínica e instrumental nos permitem concluir importantes aspectos sobre o processo de deglutição, e se realizadas de maneira precoce orientarão sobre o trabalho muscular e funcional que deve ser aplicado.
Em grande parte dos casos as aspirações e suas conseqüências, como a pneumonia, podem ser evitadas ou amenizadas através da realização do programa citado neste trabalho.
Como conclusão salientamos a necessidade de participação dos fonoaudiólogos nas equipes multidisciplinares que atuam junto aos pacientes portadores de TCE desde os primeiros atendimentos de forma habitual e continuada.
Fonte: http://www.uninet.edu/
Imagem:Net
1)O trabalho fonoaudiológico associado ao tratamento e diagnóstico das disfagias vem aumentando consideravelmente nos últimos anos.
Disfagia é o termo usado para descrever os problemas relacionados com a deglutição.
Esse transtorno pode ocorrer desde a infância até a terceira idade.
As dificuldades podem localizar-se desde os lábios até o estômago.
A preocupação dos fonaoudiólogos se refere aos problemas que podem ocorrer na cavidade oral,faringe e laringe.
Nosso objetivo é demonstrar que o trabalho de reabilitação das disfagias durante o período de internação, nos pacientes que sofreram TCE, é de vital importância para uma recuperação mais rápida e para a diminuição de permanência hospitalar.
2)Foram utilizados para avaliação dos pacientes: examem clínico da deglutição, videodeglutograma pré e pós tratamento e em alguns auscultação cervical.
Mencionaremos vários casos atendidos a nível hospitalar.
3)Comprovação da diminuição do tempo de internação e melhora do quadro de disfagia e transtornos cognitivos.
4)Necessidade de implementação de profissionais relacionados a reabilitação cognitiva e da deglutição ( fonoaudiólogos) junto à equipe que presta atendimento a nível hospitalar à pacientes com TCE.
INTRODUCCION:
O trabalho fonoaudiológico associado ao tratamento e diagnóstico das disfagias vem aumentando consideravelmente nos últimos anos.
Disfagia é o termo usado para descrever os problemas relacionados com a deglutição. Esse transtorno pode ocorrer desde a infância até a terceira idade.
As dificuldades podem localizar-se desde os lábios até o estômago.
A preocupação dos fonaoudiólogos se refere aos problemas que podem ocorrer na cavidade oral,faringe e laringe (Perlman, 1994).
A disfagia não é uma doença, mas sim um sintoma de uma ou várias patologias (Kuhlemeier, 1994), e as causas podem variar bastante: nas crianças pode ser decorrente de problemas neurológicos, (como por exemplo,a paralisia cerebral) ou decorrente de malformações.
Em adultos pode ser decorrente de traumatismos cranianos, câncer de cabeça e pescoço ou até AIDS.
No idoso as causas mais freqüentes são AVCs e também alterações fisiológicas decorrentes da própria idade,presbifagia(Sennyey,
Traumatismos crânio encefálicos são acometimentos já bem conhecidos pela medicina, mas a possibilidade de sobrevivência pós traumatismo e o desenvolvimento de técnicas de reabilitação é algo recente em nosso meio.
Os avanços tecnológicos, no que diz respeito a remoção das vítimas, as técnicas de diagnóstico e os avanços cirúrgicos tornaram possível que um maior número de pacientes sobrevivesse.
Esse avanço tecnológico e o conseqüente aumento da população vítima de TCE fizeram com que obrigatoriamente se estudasse e se soubesse mais sobre a reabilitação desses pacientes.
Tornou-se necessário a implementação de novas técnicas terapêuticas que proporcionassem melhoras na qualidade de vida dos pacientes para que efetivamente se sintam funcionais dentro da sociedade.
- Conseqüências de um TCE:
Na ocasião de um traumatismo craniano, o cérebro pode passar por um movimento dinâmico de aceleração-desaceleração, no qual a massa cerebral se choca contra o crânio.
Este impacto pode ocorrer em diferentes regiões, atingindo diferentes lobos.
Devido à presença das protuberâncias ósseas (esfenóide e etmoide) que estão na base do crânio, podem ocorrer escoriações e lesões do cérebro na superfície inferior atingindo também áreas do tronco encefálico.
Lesões na base do crânio podem afetar a deglutição quando os nervos cranianos (V, VII, IX, X e XII) são atingidos.
Secundariamente ao impacto do cérebro contra o crânio podem ocorrer hemorragias e edemas.
Algumas lesões podem não ser visíveis em tomografias computadorizadas e/ou em ressonâncias magnéticas, mas causam alteração eletroquímica e conseqüente alteração motora e comportamental.
As lesões podem ser focais ou difusas. Dependendo das áreas atingidas diferentes distúrbios podem ser encontrados em pacientes vitimas de TCE,e entre eles podemos citar:
-motores, auditivos, visuais, linguagem, leitura e escrita, memória,dificuldades com atenção, concentração, percepção, disfagia, alterações emocionais, como:
fadiga, ansiedade, baixa estima, agitação, mudança de humor, depressão, etc (Michigan Head Injury Alliance).
As lesões cerebrais são individuais, isso é, pacientes com semelhantes lesões podem apresentar diferentes sintomas.
Os sintomas podem variar muito dependendo do tipo de lesão, se foi focal ou difusa, intensidade do impacto e do próprio paciente.
Complicações como anóxia, pressão intracrânial, edema cerebral,hemorragias intracranianas, alterações na pressão sangüínea, hipertermia e presença de convulsões também podem levar a lesões neurológicas e conseqüências na deglutição.
- Problemas de Pesquisa:
Existem vários fatores que dificultam a pesquisa nesta área, entre elas podemos citar:
a) dificuldade em encontrar homogeneidade entre a população vítima de TCE,em termos de distribuição e gravidade da lesão e habilidades pré-mórbidas;
b) a recuperação espontânea;
c) dificuldades em estabelecer uma população controle para comparações
(pop. controle = pop. não tratada);
- Incidência:
Tanto o córtex quanto o tronco encefálico tem funções importantes na deglutição e estas são regiões suscetíveis aos traumas.
Assim como a etiologia das disfagias pode se dar devido a diferentes causas, dentro de uma mesma patologia também podem haver variações, como por exemplo:
pacientes com história de AVC e distintas dificuldades no processo de deglutição.
Pesquisas revelam que o tipo de lesão e lado (ou lados) do hemisfério e região (anterior ou posterior) acometidos trarão diferentes quadros:
Robbins (1993) encontrou que o grupo com acometimento no hemisfério esquerdo tinha um tempo laríngeo mais longo, que pode estar relacionado a incoordenação oral.
O grupo com acometimento no hemisfério direito demonstrou retardo na iniciação faríngea, duração da transição e de resposta faríngea assim como no tempo total de deglutição.
Também foi observado um aumento na freqüência de aspiração e penetração neste grupo (aspiração ocorre quando o bolo alimentar penetra na traquéia,
ou seja abaixo das cordas vocais verdadeiras—subgloticament
isso pode ocorrer normalmente e antes, durante e depois da resposta faríngea).
No grupo com lesão anterior foi observado um tempo maior na duração da fase faríngea do que no grupo com lesão posterior (Robbins, et al.).
O grupo de TCEs apresentou diversos casos com acometimento de lobo frontal, e consequentemente características de síndrome frontal, como por exemplo, dificuldade em planejamento, impulsividade, distúrbios da atenção, etc.
Essas características influenciam a performance na deglutição, que muitas vezes melhora conforme a reabilitação cognitiva ocorre.
A disartria é outro sintoma encontrado com freqüência nos casos de TCE, principalmente nas lesões fechadas e difusas.
A disartria acaba trazendo severas conseqüências na fase oral da deglutição, onde a incoordenação de lábios e língua pode levar a penetração e se houver acometimento e prejuízo do movimento de cordas-vocais, até uma aspiração pode ocorrer.
Em alguns casos encontramos também a dispraxia oral, que ocasionará distúrbios na fase oral da deglutição, por conseqüência da dificuldade em coordenar os movimentos de língua.
- Características da Disfagia em casos de TCE:
Pacientes vítimas de TCE grave, muitas vezes passam por um período de inconsciência e até coma.
Quando estes iniciam o retorno do coma ou a melhora do nível de consciência, é comum estarem com uma "fraqueza" generalizada, que vai desde os membros até os músculos envolvidos na deglutição.
Podemos Citar Alguns Exemplos:
Fase oral:
distúrbios no movimento de lábios e língua podem levar a uma ineficiência na formação do bolo alimentar, no caso de alimento de consistência sólida uma mastigação ineficiente;
dificuldade na percepção pode levar a estase oral, com acúmulo de resíduos na área do vestíbulo;
distúrbio na percepção do alimento na superfície lingual pode levar a diminuição do controle do bolo possibilitando o escape por entre os lábios ou mesmo para a área da faringe.
Fase faríngea:
a diminuição da percepção pode levar a um atraso ou ausência no disparo do reflexo da deglutição;
hipotonia muscular pode acarretar déficit dos anéis musculares (constrictores superior, medio e inferior) da faringe, prejudicando o movimento de constricção e levando a uma estase da faringe, acúmulo na valécula e até nos seios piriformes.
Se a elevação laringea (pelo movimento do músculo milohioideo, e ántero-elevação do osso hióide) for ineficiente poderá ocorrer estase da valécula, acúmulo de alimentos na valécula e diminuição no fechamento da traquéia pela inversão da epiglote.
Em muitas ocasiões, pelo tempo de entubação ou mesmo por lesão neurológica, as cordas vocais podem estar lesionadas, podendo ocorrer um déficit na aproximação das aritenóides e conseqüente falta de adução das cordas vocais, o que pode diminuir a defesa da traquéia e consequentemente aumentar o risco de aspiração.
Além dos distúrbios de percepção e movimento muscular que podem ocorrer em vítimas de TCE, ainda temos que considerar as conseqüências dos distúrbios cognitivos na habilidade e segurança da deglutição.
Um paciente com nível de atenção comprometido é um paciente com alto risco de aspirar o alimento ingerido, assim como pacientes impulsivos tem um certo risco de aspirar e necessitam monitoria constante.
Pacientes com dificuldades de compreensão são pacientes com menor possibilidade de se beneficiar de manobras compensatórias.
MATERIAL Y METODOS
- Intervenção Precoce:
Apesar dos problemas que podemos encontrar, como os mencionados, sabemos que a pronta intervenção nestes pacientes já foi provada como sendo de grande utilidade, tanto em termos de tempo de reabilitação do paciente,quanto em termos de redução de gastos financeiros para o hospital.
Os fatores que podem explicar os resultados mais eficientes e positivos quando o tratamento é iniciado o mais breve possível são:
o potencial de recuperação é maximizado, aproveitando-se o incremento da plasticidade neural;
complicações médicas decorrentes de internação prolongada são evitadas (p.ex.: infecções hospitalares úlceras de decúbito,
deformidades articulares, etc);
situações que interferem com a recuperação dos aspectos cognitivos podem ser trabalhados desde o início,
organizando-os e mantendo uma rotina consistente e estrita. Por exemplo: estimulação auditiva, visual, etc.;
a educação e o envolvimento da família pode ser iniciado o antes possível.
- Métodos de Avaliação:
O primeiro passo para avaliar um paciente é se ter uma anamnese extensa, com descrição da queixa e observações clínicas. As observações clínicas envolvem: condição física geral do paciente, estado de respiração (atenção para história de pneumonias recorrentes que podem ser decorrentes de aspiração),estado da fala (expressão e compreensão), estado mental e cognitivo, mucosa oral e dentição, estado neuromuscular que deve envolver um exame motor e sensorial dos músculos da face, mastigação, língua, palato, faringe,laringe, sensação oral, reflexos, qualidade de voz, articulação e deglutição. Para que isso seja feito é de extrema importância o conhecimento detalhado dos 12 nervos cranianos, enervação e função.
Atualmente para complementar a avaliação clínica (e desta forma buscar efetividade e eficiência no diagnóstico) vários recursos instrumentais estão sendo utilizados.
Os recursos tecnológicos que nos ajudam na eficiência do diagnóstico incluem:
videofluoroscopia (deglutograma),
endoscopia (fibraótica),
ultra-sonografia,
manômetro, cintilografia,
eletroglotografia (EGG),
auscultação cervical e eletromiografia (EMG).
Cabe ao fonoaudiólogo decidir qual procedimento será o mais eficiente e qual oferecerá informações mais abrangentes dentro das condições do paciente.
O teste de deglutição vai incluir:
postura, tempo de formação do bolo na região oral,
tempo de iniciação da deglutição,
padrão dos movimentos orais,
presença de tosse,
resíduos orais, refluxo nasal e nível de cansaço do paciente ( Logemann, 1985).
Entre os métodos de avaliação instrumental, a videofluoroscopia ( videodeglutograma ) é com freqüência o mais utilizado, este exame, não invasivo, nos permite:
observação dos estágios oral, faríngeo e esofágico da deglutição, antes durante e após o evento;
avaliação dinâmica de múltiplos planos e visões;
uma estimativa qualitativa de aspiração;
gravação das imagens em vídeo.
Desvantagem:
ingestão de bário e exposição a irradiação.
Conduzido por:
- fonoaudiólogo e radiologista.
Outro exame freqüentemente utilizado é a fibroscopia, que nos permite:
examinar penetração laríngea e o funcionamento laríngeo durante a deglutição;
avaliação dinâmica;
exame de rápida realização;
gravação das imagens em vídeo.
Desvantagens:
invasivo;
depende da colaboração do paciente;
permite menos visões que a videofluoroscopia;
não permite a observação de todos os estágios de deglutição.
Conduzido por:
otorrinolaringologista e avaliado por otorrino e fonoaudiólogo.
O ultra-som costuma ser muito utilizado em alguns serviços mas de maneira geral isso não acontece no Brasil. Os dois exames acima citados são os mais utilizados.
O ultra-som nos permite:
visualização da cavidade oral e hipofaringe durante a deglutição;
avaliação dinâmica, de múltiplos planos;
qualquer tipo de ultra-som comercial com temporizador real pode ser utilizado.
Conduzido por:
Técnico em Ultra-Som e Fonoaudiólogo.
A ausculta cervical costuma ser realizada no leito ou durante sessões de terapia, e nos permite:
Detectar a presença de deglutição e possível aspiração, através do sinal acústico da deglutição e das características do som de ar misturado com líquido,
que sugere aspiração;para sua realização se necessita somente um estetoscópio;
Desvantagens: não permite visão da deglutição;
Conduzido por:
Fonoaudiólogo e Otorrinolaringologista.
- Métodos de Tratamento das Disfagias:
Estimulação Peri-Oral:
Nos pacientes acometidos por TCE, é freqüente encontrarmos a nível de região peri-oral paralisias e paresias da musculatura facial.
A intervenção fonoaudiológica precoce a igual que nos casos de intervenção precoce fisioterápica para estimulação dos membros, por exemplo, atua com o objetivo de propiciar ao paciente o retorno o antes possível de sua sensibilidade e mobilidade, além de não permitir que a mesma permaneça imobilizada por longo tempo.
Algumas das Características Presentes São:
Desvio da comissura labial,
Perda da tonicidade e mobilidade uni ou bilateral de lábios e bochechas,
Resultando em falta de pressão da válvula labial,
Falta de pressão dos bucinadores com conseqüencias diretas no processo de deglutição.
O trabalho de estimulação engloba exercícios de estimulação térmica e tátil, massagens e exercícios passivos ( quando o paciente ainda não é capaz de responder a ordens verbais ).
Já em outra fase, quando o paciente é capaz de colaborar, realizamos exercícios para fortalecimento do tônus e melhora da mobilidade.
Quando o déficit da musculatura peri-oral prejudica no processo de alimentação, realizamos exercícios durante a toma do alimento.
Este trabalho se inicia ainda com o paciente no leito, mesmo quando o nível de consciência ainda não retornou completamente.
Estimulação Intra-Oral:
A avaliação intra-oral dos pacientes acometidos de TCE, geralmente demonstra dificuldades na mobilidade lingual, nos movimento de projeção e retrusão lingual, lateralização e elevação, sendo que nem todas necessariamente estão presentes.
Observamos em muitos casos dificuldades para succionar e agrupar o alimento sobre a língua antes do momento da deglutição, assim como dificuldades em formar o bolo alimentar, decorrentes das alterações da mobilidade lingual.
O escape de saliva é freqüente nos casos onde existe incompetência labial, transtornos de mobilidade lingual e redução da sensibilidade oral.
Além disso podem ocorrer alterações à nível do esfíncter velo-faríngeo, com incompetência do véu que ocasiona dificuldades no ato da deglutição, além de paralisias uni ou bilateral das paredes da faringe.
Estas dificuldades unidas a redução do movimento posterior da base da língua podem provocar aspirações, assim como a disfunção cricofaríngea.
Muitas vezes encontramos lentidão ou ausência no desencadeamento do reflexo de deglutição, alterações nos movimentos vertical e anterior do hióides e laringe e reduzido fechamento das falsas ou verdadeiras cordas vocais.
O tratamento de reabilitação engloba desde exercícios para estimular a sensibilidade intra-oral, exercícios de mobilidade, tônus e coordenação da língua e véu palatino, movimentos de sucção, estimulação do reflexo de deglutição, em conjunto com manobras posturais e estratégias facilitadoras do processo de deglutição.
Mudanças Posturais, Manobras e Estimulação da Deglutição:
Postura de Cabeça:
Cabeça para baixo, ajuda a aumentar o tamanho da valécula prevenindo a entrada de alimentos na traquéia, ajuda a evitar resíduo na valécula porque empurra a base da língua em direção a parede da faringe, coloca a epiglote numa postura de proteção.
Cabeça para trás, é utilizada somente com pacientes que tenham dificuldades na fase oral, pois a força da gravidade ajuda a limpar a cavidade oral.
Cabeça inclinada para o lado prejudicado, estreita a entrada para a laringe, aumenta o vedamento das cordas vocais por força extrínsica, elimina a passagem do alimento pelo lado com déficit. Cabeça inclinada para o lado bom, diminui a distância entre a base da língua e o esôfago.
Estimulação da deglutição: estimulamos a deglutição faríngea através de estimulação térmica e tátil no arco faucial anterior, aumentando a pressão da colher na cavidade oral ao ser introduzido o alimento, realizando sucção antes da deglutição, aumentando a massa alimentar ou introduzindo alimento azedo para aumentar a absorção sensorial (Logmann ).
Deglutição forçada, utilizada em casos de movimento reduzido da base da língua, na tentativa de aumentar a força do movimento e a pressão faringea.
Deglutição supraglótica, utilizada quando o fechamento das pregas vocais está reduzido, quando a deglutição faringea é lenta.
O paciente é orientado a reter a respiração (o que provoca a adução das cordas vocais) antes e durante a deglutição.
Deglutição super-supraglótica, utilizada quando há fechamento reduzido/ineficiente da entrada para as vias respiratórias. Nesta técnica o paciente é instruído a reter a respiração antes e durante a deglutição.
Esse processo leva as aritenóides para frente fechando a entrada para a traquéia, mantendo-se assim antes e durante a deglutição. Logo depois o paciente deve expelir o ar retido em forma de tosse.
Também se pode alterar alimentos sólidos e líqüidos em casos de contração faringea reduzida.
A manobra de Mendelsohn, que consiste em orientar o paciente em apoiar e elevar manualmente sua laringe para que se abra o esfíncter esofágico superior, se utiliza quando a elevação laringea encontra-se prejudicada.
Para a abdução das cordas vocais realizamos exercícios com a emissão do som /i/ e /k/.
Mudanças na Consistência Alimentar:
Na terapia direta da deglutição buscamos consistências e viscosidades facilitadoras para que o processo se realize com segurança.
Através do videodeglutograma nos asseguramos sobre as possíveis aspirações e penetrações que ocorrem com determinadas consistências alimentares e em determinadas posições.
De acordo com esses dados trabalhamos diretamente a deglutição ou não.
Em casos afirmativos, muitas vezes a consistência semi-sólida nos permite um trabalho mais efetivo, controlando a quantidade de massa oferecida, o tempo entre as deglutições e o posicionamento do alimento na boca.
Quando nossos pacientes necessitam aumento da consistência dos líqüidos, trabalhamos junto com o pessoal de nutrição para a elaboração de dietas apropriadas, já que a aquisição de pós que engrossam os líqüidos ainda não é uma realidade nos nossos hospitais.
RESULTADOS - DISCUSION Y CONCLUSIONES
Trabalhando em vários hospitais e com distintas populações, podemos verificar que o trabalho de avaliação e estimulação da musculatura facial e do processo de deglutição, ainda nos primeiros dias pós traumatismo cerebral, colabora com a diminuição do tempo de internação do paciente, na recuperação de suas praxias e na compreensão por parte dos familiares e cuidadores sobre o processo de reabilitação (como já descrito na literatura).
As avaliações clínica e instrumental nos permitem concluir importantes aspectos sobre o processo de deglutição, e se realizadas de maneira precoce orientarão sobre o trabalho muscular e funcional que deve ser aplicado.
Em grande parte dos casos as aspirações e suas conseqüências, como a pneumonia, podem ser evitadas ou amenizadas através da realização do programa citado neste trabalho.
Como conclusão salientamos a necessidade de participação dos fonoaudiólogos nas equipes multidisciplinares que atuam junto aos pacientes portadores de TCE desde os primeiros atendimentos de forma habitual e continuada.
Fonte: http://www.uninet.edu/
Imagem:Net
Nenhum comentário:
Postar um comentário