Disfonias Funcionais
Tradicionalmente, a disfonia funcional é resultado de um diagnóstico de exclusão, isto é, quando não é identificada nenhuma alteração anatômica visível aos exames otorrinolaringológicos, como nasofibroscopia ou videofluoroscopia.
Classificaremos as disfonias funcionais por uso incorreto da voz (falta de conhecimento vocal e modelo vocal deficiente), disfonias funcionais por inadaptações fônicas e disfonias funcionais psicogênicas.
Disfonias Funcionais Por Uso Incorreto da Voz: Por Falta de Conhecimento Vocal e Por Modelo Vocal Deficiente.
As disfonias funcionais estão relacionadas diretamente ao comportamento vocal do indivíduo.
É importante que o fonoaudiólogo investigue todas as situações comunicativas do indivíduo.
Os ajustes vocais, a qualidade vocal, os sintomas e os sinais são variados, porém desde que o paciente conscientize do tratamento e das instruções fonoaudiológicas.
a) Falta de conhecimento vocal
O que caracteriza o uso incorreto da voz nessa classificação é o desconhecimento vocal, que por consequência o indivíduo seleciona ajustes motores vocais inadequados para a produção vocal saudável e os mantém durante algum tempo.
Realizamos alguns ajustes motores para expressarmos determinadas situações, como ao alterar os estados emocionais ou numa resposta transitória, porém esses ajustes vocais temporários não acometem a saúde vocal do indivíduo, isto é, esses quadros não interferem para causar alterações vocais.
Ao avaliar o sujeito disfônico, o fonoaudiólogo dever ficar atento aos fatores causais, seja as manifestações ou os hábitos inadequados:
b) Modelo vocal deficiente
O indivíduo pode usar a voz inadequadamente, favorecendo-se de um modelo vocal inadequado.
O adulto pode eleger e espelhar-se num padrão vocal que considere interessante para ele.
Por exemplo, a voz de um artista famoso, de um líder político, de uma cantora, entre outras.
Se o modelo vocal escolhido for próximo aos ajustes naturais do indivíduo, esse comportamento não irá prejudicar a fonação do indivíduo.
No caso das crianças, pode-se desenvolver uma disfonia nas primeiras etapas do desenvolvimento comunicativos da criança.
Ela pode imitar pessoas que estão próximas dela, como as babás, os pais, os professores infantis, entre outros.
As vozes dos heróis infantis, de desenhos animados e de ídolos famosos também podem ser vozes a serem copiadas pelas crianças.
Durante a entrevista inicial, o fonoaudiólogo já pode ter algumas informações sobre esse comportamento da criança.
O cuidador (a mãe, o pai, a babá, os avós, etc) pode ter conhecimento desses ajustes vocais da criança, porém por falta de conhecimento, acreditam que isso não cause riscos à saúde vocal da criança.
Disfonias Funcionais Por Inadaptações Vocais: Inadaptações Anatômicas (Alterações Estruturais Mínimas) e Inadaptações Funcionais
Nos sujeitos com disfonias funcionais por inadaptações vocais, costuma-se encontrar diminuição na resistência vocal, causando fadiga à fonação.
As inadaptações anatômicas, também conhecidas como alterações estruturais mínimas da laringe (AEM), constituem pequenas alterações na sua configuração estrutural, podendo incluir variações anatômicas ou malformações congênitas, que pelo uso intenso da voz ou comportamento abusivo da voz podem causar alterações na voz.
a) Assimetrias laríngeas
As assimetrias no tocante anatômico encontradas nas laringes, como no restante do corpo, não comprometem o funcionamento das funções laríngeas.
Essas assimetrias anatômicas podem ser compensadas pelas assimetrias funcionais, ou seja, a laringe realiza uma flexibilidade funcional para uma voz sem alterações.
As assimetrias laríngeas podem acometer as pregas vocais no que diz respeito ao comprimento, ao volume, à posição, à configuração, podendo incluir o vestíbulo, alterando as pregas ariepiglóticas.
Também podendo incluir as cartilagens aritenóides, com coaptação deslocada da linha do fechamento glótico.
Não existe uma relação entre as assimetrias na laringe e a voz.
A voz pode ser normal ou alterada, ou seja, podemos encontrar os tipos de vozes.
O que pode influenciar na voz é o uso profissional da voz, que tende a se manifestar nas frequências mais graves, podendo chegar a voz crepitante, ou a alterações na extensão vocal, que pode acarretar fadiga na voz e até lesões secundárias.
Além disso, a assimetria laríngea associada ao esforço vocal pode desenvolver a medialização da prega ventricular.
b) Desvios na Proporção Glótica
O fechamento das pregas vocais durante a fonação está diretamente relacionado com a porção fonatória da glote e a porção respiratória da glote.
Os desvios entre as dimensões sagitais das partes intermembranácea (porção fonatória) e intercartilagínea (porção respiratória) da glote varia conforme o sexo e a idade.
A proporção glótica é um número que representa a proporção entre parte intermembranácea e a parte cartilaginosa, sendo o valor médio de 1 nas mulheres e 1,3 nos homens.
Essa proporção está ligada diretamente com a coaptação glótica, nas mulheres, este valor está associado à fenda glótica triangular posterior, ou seja, variações nessa proporção vão resultar numa determinada fenda glótica.
Alterações nos valores citados acima predispõem alterações associadas às lesões secundárias (principalmente nódulos vocais).
c) Alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais
As alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais são variações estruturais dos tecidos que as recobrem, podendo ter impacto ou não na fonação.
Essas disfonias podem variar conforme o tamanho e o grau de seriedade das alterações estruturais, além disso, elas podem aparecer isoladas ou em conjunto numa mesma prega vocal ou no par.
As alterações da cobertura das pregas vocais são classificadas clinicamente conforme seus aspectos funcionais e morfológicos. As alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais diferenciadas podem ser divididas em: sulco vocal, cisto epidermóide, ponde de mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia.
Sulco Vocal
O sulco vocal é uma depressão longitudinal na mucosa da prega vocal, paralela à borda livre.
O sulco pode apresentar ou não alteração de voz, podendo variar entre um sintoma como a fadiga vocal até uma disfonia severa.
O sulco pode aparecer como: sulco oculto, sulco estria e sulco bolsa.
Sulco Oculto
Pode ser inferido apenas com a ajuda da estroboscopia, pois pode observar as camadas subepiteliais da prega vocal.
Observa-se uma diminuição da mobilidade da mucosa da prega vocal ou movimento em bloco da área afetada.
A alteração na produção da voz falada é mínima, com dificuldades na extensão vocal.
Sulco Estria
O sulco estria pode ser classificado em sulco estria menor e maior, de acordo com a sua invaginação na camada das mucosas.
A estria menor é uma penetração do epitélio formando uma pequena cavidade virtual e aparece como uma linha atrófica, escurecida, cinza-azulada.
Pode aparecer em uma ou nas duas pregas vocais, simétrico ou não. O impacto vocal tem maior significado na qualidade vocal com a redução dos harmônicos superiores
A reabilitação vocal deve ser o tratamento principal, sendo eventualmente auxiliado por uma intervenção cirúrgica por meio do deslocamento do sulco via incisão na face vestibular da prega vocal visando melhorar a vibração das pregas vocais.
O Fonoaudiólogo Deve Pautar-se:
• Na redução das compensações negativas, buscando um equilíbrio muscular;
• Reduzir ou prever as alterações secundárias, como os edemas.
Já o sulco estria maior refere-se à descrição clássica do sulco vocal.
Caracteriza-se por uma depressão na prega vocal geralmente bilateral e assimétrica, podendo variar em profundidade e extensão.
A mobilidade das pregas vocais pode estar muito afetada.
A qualidade vocal esperada para essa alteração é rouca-áspera (às vezes bitonal), com frequência fundamental aguda ou hiperaguda, e uma das características mais marcantes é o esforço vocal podendo estar associado com a síndrome da tensão musculoesquelética.
Para esse tipo de sulco, a primeira opção costuma ser cirúrgica.
A fonoterapia deve ser realizada pré e pós-operatória.
Existem alguns métodos cirúrgicos que são utilizados com os sulcos vocais como a remoção completa do sulco associada com injeção de substâncias inertes a fim de aumentar o volume das pregas vocais (teflon, colágeno); a técnica cirúrgica no arcabouço laríngeo (a tiroplastia tipo I bilateral) ou a reordenação dos tecidos das pregas vocais.
A técnica de franjamento da mucosa é utilizada nos casos mais graves - sulcos profundos.
A terapia fonoaudiológica pós-cirúrgica deve ter os seguintes objetivos:
• Ativar a fonte glótica,
• Viabilizar a movimentação da mucosa das pregas vocais.
• Diminuir a frequência fundamental (a fim de possibilitar uma voz mais grave);
• Promover o equilíbrio da ressonância;
• Reduzir e evitar as compensações negativas.
Sulco Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis
Por meio da imagem clínica, pode-ser ver o sulco bolsa de duas configurações principais.
Uma delas vê-se os lábios do sulco bolsa se tocando, com uma cavidade entre eles.
A outra imagem rotineira na prática clínica é semelhante ao cisto, com um abaulamento na mucosa na mucosa.
A bolsa ou o cisto aberto é uma cavidade na lâmina própria constituída de epitélio estratificado e com abertura para o exterior.
Ocorre uma invaginação da superfície da prega vocal, mas seus lábios se tocam, formando um espaço no interior da prega.
A vibração da mucosa das pregas vocais está mais preservada no sulco bolsa que no sulco estria maior.
O atrito entre as pregas vocais pode produzir alterações secundárias, podendo ser desde reações contralaterais, pólipo contralateral, edemas mono ou bilateral, monocordite homolateral, laringite crônica como leucoplasia.
Pode apresentar disfonia de grau leve a moderado, tendo uma qualidade.
vocal rouco-áspera, com tensão e rigidez da mucosa.
A frequência fundamental está grave, com ataque vocal com desvio de sonoridade, iniciando com soprosidade e com um salto de frequência e intensidade.
A inflamação unilateral (monocordite) é frequente, dificultando o diagnóstico.
O Trabalho Fonoaudiológico Deve Ser Focado:
• Vibração das pregas vocais e tratar as lesões secundárias;
• Cuidados com a saúde vocal;
• Estabilizar a qualidade vocal.
Fonte:http://
Imagem:Net
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