quarta-feira, 30 de janeiro de 2013

Abordagens da Terapia de Voz

Considerações Iniciais

Para a voz normal não existe uma definição aceitável.

Porém para a voz adaptada é a voz de qualidade aceitável socialmente.

Não interfere na inteligibilidade da fala, permite odesenvolvimento profissional do indivíduo.

A voz adaptada tem a frequência, a intensidade, a modulação e a projeção apropriadas para o sexo e idade do falante.

As Abordagens da Terapia de Voz Podem Ser Classificadas Como:

Técnica:

É o conjunto de modalidades de aplicação de um exercício vocal, utilizadas de modo racional, para um fim específico. Ex: técnica de vibração.

Exercício:

É qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou parâmetro de voz e baseia-se na necessidade do indivíduo.

Sequência:

É uma série de procedimentos ou exercícios organizados, com ordem pré-determinada, para um fim específico.
Ex:Seqüência de arrancamento para o granuloma (amputação da lesão, por meio da criação de um pedículo com área isquêmica e sua posterior expulsão).


Método:

É o conjunto de regras e normas, que visa proporcionar uma melhor produção vocal. O Método Lee Silvermanamento aplicado no tratamento da disartria hipocinética, como o Parkinson.


Para o tratamento das disfonias, Behlau (2002) dividiu as abordagens como:

1.1 - Método Corporal:

Esse método busca mudar o padrão muscular habitual e oferece ao paciente a possibilidade de um novo ajuste, pode ser feito por dois modos:

Ação direta - movimento dos músculos do próprio aparelho fonador ou estreitamento relacionado a esse sistema.

Ação indireta - movimentos de todo o corpo com a finalidade de alcançar harmonia entre a voz e o corpo.

Alguns exemplos são: mudança de posição de cabeça com sonorização, massagem na cintura escapular, manipulação digital da laringe, massageador associado à sonorização glótica, movimentos cervicais e rotação de ombros.


1.2 - Método de órgãos fonoarticulatórios:

Refere-se à associação de movimentos ou funções neurovegetativas (sucção, mastigação, deglutição e respiração).

A manipulação dos órgãos fonoarticulatórios participantes na produção vocal.

Alguns exemplos desse método são a técnica de deslocamento lingual, de rotação de língua no vestíbulo, de estalo de língua com som nasal, de bocejo-suspiro, de mastigatória e de abertura de boca.

1.3 - Método auditivo:

A audição é determinante na qualidade e no controle da produção vocal.

O tratamento da voz baseado na transformação da audição da própria voz e seu consequente impacto na qualidade vocal tem como técnica: repetição auditiva, amplificação sonora, mascaramento auditivo, monitoramento auditivo-retardado e marca-passo vocal.

1.4 - Método de fala:

É a modificação da produção da fala para facilitar a produção vocal.

Objetivo: alcançar uma qualidade vocal mais harmônica, com redução do grau de alteração vocal por meio de uma melhor coordenação das forças mioelásticas e aerodinâmicas da laringe.

As técnicas vocais desse método são:

voz salmodiada,
monitoramento por múltiplas vias,
modulação de frequência e intensidade de fala,
leitura somente de vogais,
sobrearticulação e fala mastigada.

1.5 - Método de sons facilitadores:

Nesse método, o tratamento da voz é realizado com o emprego de sons selecionados (sons de apoio) que propiciam uma produção vocal mais equilibrada.

O objetivo é favorecer um melhor equilíbrio funcional da produção vocal.

As técnicas vocais que compõem esse método são: sons nasais, sons fricativos, sons vibrantes, sons plosivos, som basal, som hiperagudo.

Técnica de Sons Nasais:

Descrição:

É a emissão do som nasal, agradável, suave e musical, o /m:/, emitido com a boca fechada.

Ao fazer um som nasal, por exemplo, o /m.../, ocorre uma maior distribuição de energia sonora no trato vocal, já que o ar sonorizado será dirigido para as cavidades oral e nasal.

Os sons nasais ajudam a reduzir a tensão da laringe e da faringe, funcionando como um trampolim de projeção da voz no espaço, quando co-articulados com vogais (ex.:/m a/).


Aplicações Clínicas:

Para as disfonias orgânico-funcionais com nódulos e fenda triangular médio-posterior e com foco de ressonância baixo, laringofaríngeo.

Orientações para o paciente:

Orienta emitir o som /n/, com os dentes travados e a língua ocupando toda a cavidade da boca; passa-se para o segundo andar na passagem de /n/ a /m/.

O paciente deve afastar os dentes, a língua abaixada na cavidade da boca, porém com os lábios unidos; e finalmente, o terceiro andar é a projeção de uma vogal encadeada ao som /m/, com a abertura da boca e a emissão de uma vogal selecionada, de forma encadeada e projetada no espaço.

Considerações gerais: os pacientes podem sentir ardor durante a produção do som nasal, por fazê-lo com constrição de trato vocal, o que pode ser percebido auditivamente pelo terapeuta.

Outras abordagens pode ser associadas como a técnica do bocejo ou exercícios cervicais sonorizados, para posteriormente voltarmos a esse trabalho, quando houver melhores condições de dinâmica miofuncional.

Outras sensações referidas pelos pacientes são coceira na boca, nos lábios, no nariz, no palato, sensação de vibração ou até mesmo de dor de cabeça. Depois esses sintomas desaparecem.


Técnica de Sons Fricativos

Descrição: São os exercícios com as consoantes fricativas surdas.

Aplicações clínicas:

Ao emitir um /s.../ sustentado pode-se trabalhar a direção do fluxo aéreo para o ambiente, o tempo máximo de emissão, o apoio respiratório e o controle da intensidade, tudo isto sem solicitar a fonte glótica.

• Quando a laringe apresenta um padrão de fonação hipertensa, os fricativos surdos são sons de apoio é especialmente indicado nos quadros de ataques bruscos persistentes e nas situações de pós-operatório imediato de lesões laríngeas, em que o uso da fonte glótica ainda deve ser evitado ou restrito.

• Exercícios de passagem de sonoridade: ao emitir um som surdo /s ... z/ inicia o uso da fonte glótica na fonte friccionai, em seguida, a emissão dos sons fricativos sonoros com as vogais /s ... z ... a/.

Caso se emita uma cadeia de sons com uma consoante fricativa sonora e uma vogal, em pequenas sílabas repetidas, por exemplo /za ... za ... za ... za ... /, para se garantir a harmonia da fonação ao nível da produção do som laríngeo.

Também pode ser alternados os sons fricativos sonoros numa emissão /v vzj vzj vzj/, a fim de treinar controle de ar, sonoridade e modificação nos articuladores.

Para a variação de intensidade com esses sons: Inicialmente com os surdos e depois com os sonoros, procurando que o paciente compreenda o mecanismo de construção de intensidade a partir da coluna da resistência de ar infraglótica e não da compressão glótica.

Solicita-se que o paciente realize curtas emissões de /sss ... /, com diferentes níveis de pressão de ar: fraco, moderado e forte.

Técnica de Sons Vibrantes

Descrição:

Para a facilitação de uma emissão normotensa e equilibrada em ressonância.

Pode-se orientar as duas variações: vibração de língua rrr.... ou tini...., que auxilia no disparo da vibração da língua, e vibração de lábios — brrr....

Essa técnica visa normalizar a fonação, com o objetivo de mobilizar da mucosa das pregas vocais e proporcionar o equilíbrio entre as forças aerodinâmica da respiração e mioelástica da laringe, promovendo a coordenação pneumofonoarticulatóría.


Orientações para o paciente:

a vibração continuada da língua, sem esforço, pode-se perceber, ao nível da laringe, a intensa vibração reflexa de todo o esqueleto cartilaginoso.


A vibração dos lábios tem efeito laríngeo e auditivo semelhante ao obtido com a técnica de vibração de língua, no entanto o primeiro trabalha com a musculatura extrínseca da laringe.

Orientar como deve ser feita a vibração de lábios é mais fácil do que vibração de língua.

O fonoaudiólogo pode aproximar as bochechas levemente com as pontas dos dedos indicadores, auxiliando a disparar a vibração dos lábios.

A vibração dos lábios tem efeito laríngeo e auditivo


Aplicações clínicas:

Para reduzir a tensão laríngea e promover o equilíbrio da qualidade vocal nos casos de disfonia hipercinética. Nos casos de disfonia hipocinética de natureza funcional ou orgânica (como nas paralisias de prega vocal).

Também pode ser indicada para exercício de "aquecimento vocal", reduzindo a viscosidade e aumentando a flexibilidade da mucosa, de modo semelhante ao que ocorre com a hidratoterapia.

Em sessões posteriores, as variações que incluem modulações da vibração, escalas musicais ascendentes e descendentes, em estacato ou em glissando, e acompanhamento de pequenas canções como o "Parabéns a você", apenas com a emissão da vibração, são interessantes.


Técnica de Sons Plosivos

Descrição:

Os sons plosivos visam promover o fechamento das pregas vocais, tem como objetivo melhorar a força de articulação e a clareza da emissão, reforçando a cavidade oral.


Aplicação Clínica:

Nas disfonias hipocinéticas (parkinsonismo, nas disfonias hipocinéticas secundárias) favorecendo o fechamento glótico. A emissão do plosivo surdo, embora sem vibração de mucosa, provoca um ajuste pré-sonorizado que consiste na aproximação das pregas vocais na linha média.


Orientações para os pacientes: o que pode ser utilizado para reforço do controle glótico, emitindo-se os sons repetidas vezes, ex.: /p p p p p p p p/.


Para as cirurgias de laringe e de cordectomias podem associar com vogais, técnicas de empuxo e abordagens de mudanças posturais têm oferecido bons resultados em casos selecionados.


Técnica de Som Basal

Descrição:

O registro basal são as frequências mais graves de toda a tessitura vocal, que varia entre 10 a 70 Hz. A técnica de som basal auxilia na desativação do ajuste motor habitual do paciente, propiciando uma adaptação miofuncional mais saudável.
Orientações para o paciente:

A emissão prolongada do som basal, sem esforço, deve ser feito após expiração de quase todo ar dos pulmões, para não se criar uma elevada pressão subglótica. O som basal deve ser feito continuamente, que é facilmente obtido, pois o fluxo de ar é mínimo.

Repete-se a emissão por cinco vezes e acrescenta-se a sílaba "la", de modo repetido, lá... lá... lá... Alguns indivíduos tem facilidade na emissão desse som crepitante mais facilmente com a cabeça para trás, quando o deslocamento da língua e da epiglote aproxima as estruturas da laringe e ainda outros pacientes conseguem realizá-lo inicialmente apenas na inspiração, até aprenderem sua emissão na expiração.


Aplicações Clínicas:

para disfonias hipercinéticas, associado com a contração de vestíbulo e com irregularidade na movimentação da mucosa.


Nos casos de nódulos das pregas vocais, contribuindo para a reabsorção dos mesmos, por distribuição das linhas de energia ao longo das pregas vocais, reduzindo o impacto na porção anterior da glote.

Também nos casos de fadiga vocal e nas fendas triangulares médio-posteriores.


Técnica de Som Hiperagudo

Descrição:

A técnica do som hiperagudo é o trabalho de produção vocal no registro elevado de falsete.

Aplicações Clínicas:

Disfonia vestibular, constrição mediana, paralisia unilateral de prega vocal, edema de Reinke, disfonias hipercinética, aquecimento vocal.

Considerações gerais: nos falsetes ocorre o relaxamento dos músculos tíreoaritenóideos.

Nesse padrão, a laringe fica um pouco mais baixa e anteriorizada no pescoço (o chamado movimento de báscula).

A produção do falsete sem alterações vocais exige o relaxamento da musculatura tíreohióidea.

Técnica de Fonação Inspiratória

Descrição:

A fonação inspiratória (fonação reversa), pois se refere à emissão diferente da normal.

Aplicações Clínicas:

para os casos de fendas por paresias e paralisias das pregas vocais, buscando remover o sintoma de afonia funcional psicogênica, além de algumas alterações da muda vocal.


Orientações para o paciente: O paciente deve produzir a vogal /i:/ prolongada, durante uma inspiração bucal, ou mesmo um som inalatório por inspiração nasal.


Esse padrão promove que o ar inspiratório passa a ser parcialmente bloqueado, provocando uma queda na pressão subglótica.

Se houver dificuldade na fonação inspiratória, solicita-se que o paciente expire completamente e, a seguir, produza um som enquanto enche os pulmões de ar.


Aplicações Clínicas: nas disfonias hipercinéticas com participação de bandas ventriculares, ou ainda nos casos extremos de fonação ariepiglótica (busca ampliar o vestíbulo.laríngeo).


Nos quadros de fendas triangulares médio-posteriores, pois a ação aumentada da musculatura da respiração quando o predomínio deveria ser da ação muscular fonatória. Muda vocal incompleta.

1.6 - Método de Competência Fonatória:

Esse método busca ajustar o fechamento glótico.

A competência glótica significa aposição suficiente das pregas vocais, alongamento das pregas correspondente à frequência da voz e resistência glótica adequada para se contrapor à força da coluna aérea pulmonar.

As principais técnicas são: fonação inspiratória, sussurro, ataques vocais, emissão em TMF, escalas musicais, esforço / empuxo, deglutição incompleta, firmeza glótica, b prolongado, sniff e sopro e som agudo.

O profissional deve ter ciência dos objetivos da terapia vocal e trabalhar os principais objetivos que compreendem na conscientização da disfonia, nas orientações de saúde vocal, no treino auditivo, no relaxamento muscular, nas abordagens terapêuticas, na psicodinâmica vocal e nas noções de produção da voz.

Planejamento Estratégico do Tratamento Vocal

Para abranger os objetivos da terapia vocal, o fonoaudiólogo deve planejar o que será trabalhado na terapia vocal. Para isso, inicialmente o terapeuta deve realizar uma avaliação vocal eficiente para obter todos os dados necessários para a conduta fonoaudiologica.

Sugere-se que o fonoaudiólogo elenque todos os objetivos propostos, assim como as opções de exercícios vocais e as orientações convenientes para cada objetivo.

O profissional pode eleger mais de um exercício vocal por objetivo, pois ao realizar a prova terapêutica de cada exercício, alguns podem não melhorar a voz (prova terapêutica negativa) ou manter a mesma alteração (prova terapêutica neutra).

Outros podem melhorar a voz significativamente (prova terapêutica positiva).

Por essa razão, quando possível o fonoaudiólogo deve selecionar mais de um exercício vocal para focando o mesmo objetivo.

Também é interessante colocar as possíveis datas para as reavaliações vocais e gravação da voz do paciente.

O terapeuta pode estipular um período para essas avaliações. Nos casos de disfonias funcionais ou organofuncionais sugere-se uma avaliação por mês ou quando o terapeuta perceber alguma modificação na voz nesse período.

Equipe Multidisciplinar - Encaminhamentos

O trabalho em equipe é fundamental para o paciente disfônico. A avaliação otorrinolaringológica é indispensável para um bom prognostico do tratamento vocal.

A ajuda psicológica também pode ser necessária, quando o fonoaudiólogo percebe que a disfonia está relacionada com as alterações vocais.

Quando o paciente apresenta dores nas articulações temporomandibulares (ATMs) é importante encaminharmos para um dentista especializado.

Além disso, quando o sujeito tem alterações dentárias e oclusais também devem ser encaminhado para um dentista especializado.

FONTE DE PESQUISA:
http://www.portaleducacao.com.br/ acesso 29/10/12 ás 17:30 min.

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