Introdução e Revisão Bibliográfica
As alterações do controle motor da voz, fala e deglutição associados aos déficits neurológicos foram sendo descritos desde o século passado na literatura neurológica, mas na literatura fonoaudiológica este estudo teve seu início há aproximadamente cinco décadas.
As primeiras definições consideravam a disartria como uma alteração da articulação da fala.
Em 1911, Gutzmann questiona esta definição, considerando-a imprecisa e inadequada pelo fato de a disartria poder abranger não apenas alterações articulatórias, mas também a respiração, a qualidade vocal, a freqüência e a velocidade da fala (Berry, 1784).
Placher (1949) sugere o termo disartrofonia como mais apropriado, devido ao transtorno de tônus e dos movimentos dos músculos fonadores, secundários à lesão do sistema nervoso.
Brain a conceitua como um transtorno da articulação, ou seja, da junção motora mediante a qual as palavras se convertem em sons, por meio de movimentos de lábios, língua, palato, cordas vocais e dos músculos que intervêm na fonação.
Casanova (1992) afirma que a disartria pode ser definida como o transtorno da expressão verbal causado por uma alteração no controle muscular dos mecanismos da fala.
Compreende as disfunções motoras da respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia.
Consideramos a disartria defeito na emissão dos sons, existindo dificuldade em sua articulação e, também, na conexão de sílabas e palavras, sendo esta dificuldade gerada por lesões do sistema nervoso central, geralmente, dos centros bulbares que comandam o mecanismo fonador (Dulce Lemos, 1972).
Segundo Metter (1991), anomalias no mecanismo da fala conduzem a diversos tipos de disartrias.
A natureza da anomalia depende das partes do mecanismo da fala afetadas e da natureza da afecção.
Pode ser descrita examinando cada um dos únicos sistemas da fala: respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia. MASSON (in apud) - Williams & Wilkins (1997), "Alterações motoras da fala que são conseqüência de transtornos centrais e/ou periféricos do controle muscular".
Hecaen e Angelergues (1965) definem a disartria como "uma dificuldade da fala, resultado de uma paralisia ou de uma ataxia dos músculos dos órgão da fonação".
Perelló (1995) defende a idéia de que indivíduos que apresentam quadros disártricos mostram alterações, em graus variados de severidade, de articulação e de mobilidade dos órgão fonoarticulatório gerando dificuldade na mastigação, na deglutição no sopro e outras funções realizadas pelas estruturas estomatognáticas.
Os centros cerebrais reguladores dos movimentos fonoarticulatórios são: cortes cerebrais, cerebelo, gânglios da base e unidades motoras.
O córtex cerebral é a maior estrutura para o processamento da fala e da linguagem.
Entre as regiões corticais envolvidas no controle dos movimentos fonoarticulatórios temos:
área 4 (córtex motor primária); área 3,1,2,
(córtex somatossensorial;
área 44 (área de Broca);
área 6 (medial - córtex pré-motor e área motora suplementar; área 6 (lateral - córtex pré-motor).
O cerebelo é um centro altamente desenvolvido e especializado do controle do movimento, estando envolvido em vários estágios do processo de movimento fonoarticulatório.
O córtex cerebelar recebe input sensorial da língua, lábios, mandíbula, laringe e sistema auditivo, e rapidamente integra esta informação para sua contribuição no processo motor fonoarticulatório.
Os gânglios da base (núcleo caudado, putamen, globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico), abrangem a maior parte do sistema motor extrapiramidal, com contribuições especializadas no controle do movimento da fala.
Toda ação efetua-se por uma via motora final comum constituída por neurônios motores principais (alfa) da ponta anterior da medula.
O lado um desses neurônios comanda um certo número de fibras musculares próprio; o conjunto formado pelos neurônios alfa e as fibras musculares dependentes constituem uma unidade motora.
Os núcleos importantes no córtex motor fonoarticulatório são: núcleo ambíguo (medula); núcleo facial, não motor trigeminal, não hipoglossal (localizados no tronco cerebral).
Os axônios dos motoneurônios projetam-se para as fibras musculares associados aos nervos trigêmeo (V par), facial (VII), hipoglosso (XII), vago (X), acessório (XI), glossofaríngeo (XI) e respiratório.
Etimologia, Aspectos Gerais e Classificação
Uma disartrofonia pode ser secundária a um processo traumático craniocervical, a uma tumoração benigna ou maligna do cérebro, cerebelo ou tronco encefálico, a uma lesão vascular encefálica, a doença infecciosas, metabólicas, tóxicas ou degenerativas do sistema nervoso ou do muscular e, inclusive, fazer parte dos complexos sintomas ocasionados por uma anomalia nervosa congênita.
O local da lesão pode ser o Sistema Nervoso Central e/ou periférico.
Podemos ter, quanto à severidade, disartrofonia discreta, moderada, severa ou extrema.
No que se refere ao curso natural, é possível encontrar disartrofonia desenvolvimental, estável, degenerativa ou exacerbantes.
Disartrofonias Flácidas
Referem às causadas pelos distúrbios neuromusculares periféricos.
Dois maiores grupos de anormalidades precisam ser considerados com relação à disartria flácida.
Primeiro são os distúrbios que afetam uma estrutura única ou específica dentro do aparelho da fala.
Muito caracteristicamente estes representam neuropatias, tal como uma lesão traumática ou pós-cirúrgica no nervo recorrente laríngeo.
A natureza da mudança na fala depende de em qual nervo, da natureza do dano e da extensão da disjunção.
Em muitos aspectos neuropatias causam disartrias similares às causadas por danos estruturais, na mesma estrutura inervada pelo nervo.
O segundo grupo de anormalidades está associado com doença difusa e inclui distúrbios das junções neuromusculares (ex: miastenia grave), neuropatias periféricas e paralisias bulbares.
Os distúrbios afetam todos os aspectos do aparelho motor e resultam em disfunção na respiração, na fonação, na ressonância e na articulação, as quais, juntas, levam a anormalidades na prosódia.
Desde que os distúrbios periféricos estejam associados com um estado flácido generalizado, incluindo hipotonia, fraqueza e atrofia, as previstas mudanças no aparelho da fala seriam a hipofunção respiratória, hipofonação, hipernasalidade e desarticulação.
A lesão de algum componente da unidade motora determina a alteração do movimento voluntário, automático e reflexão, produzindo flacidez ou paralisia com diminuição dos reflexos de alongamento muscular.
Também pode produzir-se atrofia das fibras musculares (perda da massa muscular).
Na afetação do motoneurônio inferior pode-se observar fasciculações.
A disfunção da união neuromuscular ocasiona uma debilidade ou fadiga cuja característica aparece em forma progressiva com o exercício e melhora com o repouso.
Disartrofonia Flácida - Tipo Focal
Neuropatias focais resultam de grande número de danos diferentes num nervo, como trauma.
Na cabeça e no pescoço, procedimentos cirúrgicos secundários, pressão das estruturas adjacentes, infecções, toxinas, doenças vasculares, etc.
As dificuldades respiratórias acontecem em decorrência da disjunção do nervo frênico, levando a esse deriva da terceira, quarta e quinta raízes cervicais e inervam o diafragma.
Lesões do nervo vago, tanto unilateral quanto bilateral, resultam em disfonia flácida, caracterizada por hipofonação.
A disjunção do nervo vago - dano unilateral ou bilateral do ramo faríngeo do vago levará à fraqueza do palato mole e da faringe. Com lesões unilaterais, o exame visual do palato mole mostra que o velo, no lado afetado é mais baixo e menos elevado do que no lado normal. Lesões bilaterais resultam em que o palato torna-se mais baixo na cavidade orofaríngeo, não se elevando para o tamanho normal.
A fraqueza resulta em hipernasalidade da fala, particularmente com dano bilateral.
Quando unilateral, a fala pode parecer normal ou mostrar apenas um desvio muito leve.
O nervo glossofaríngeo é, em grande parte, um nervo sensório que leva a sensação do revestimento da cavidade e da membrana timpânica, da célula de ar da mastóide, da trompa de Eustáquio, do palato mole posterior, da úvula, da epiglote e da parede posterior e lateral da faringe.
O paladar da face posterior da língua é, também, conduzido por esse nervo.
Ele inerva dois grupos de músculos, o estilofaríngeo, que está envolvido com a elevação do palato mole, e os músculos dos pilares das faces, que estão envolvidos na deglutição.
Uma lesão nervo-glossofaríngeo sozinha comumente não resulta em mudanças da fala, embora uma ligeira hipernasalidade possa ser prevista.
A articulação será prejudicada se houver lesão do nervo trigêmeo
- o nervo trigêmeo inerva os músculos da mastigação, incluindo o miloióideo, o bojo anterior do digástrico, o tensor do tímpano, o tensor do velopalatino, o masseter, o temporal e o pterigóideo. Lesões unilaterais do trigêmeo não estão tipicamente associadas com alguma disartria significativa.
A paralisia bilateral dos mastigadores conduz a uma incapacidade para fechar a mandíbula.
Aronson salienta que "dano bilateral no 5¼ nervo pode destruir a fala mais do que qualquer lesão em outro nervo craniano.
Fraqueza facial unilateral produz suave distorção das consoantes bilateral e labiodental.
Se a fraqueza for severa, os lábios no lado envolvido não serão capazes de suportar o desenvolvimento da pressão intra-oral necessária para a produção desses sons.
Lesões bilaterais resultarão em problemas mais severos e, quando completas, resultarão na incapacidade de produzir bilabial e labiodental explosivas normais.
Dano unilateral do nervo hipoglosso resulta na perda da junção da metade afetada da língua, incluindo perda da massa do músculo e, freqüentemente, fasciculações.
A articulação é caracterizada pela dificuldade de pronunciar os sons linguais.
Dano hipoglossal bilateral conduz a mais severos problemas, porém similares, com os sons linguais.
Mudanças prosódicas não são comuns nas neuropatias.
A preservação geral da prosódia representa um fator significativo na distinção entre a patologia focal e a difusa.
Disartrofonia Flácidas - Tipo Difuso
As disartrias flácidas difusas são caracterizadas pela hipofunção em cada sistema da fala.
A mais característica anormalidade notada por Darley e outros nesta disartria foi uma grande hipernasalidade.
Alguns indivíduos demonstram um estridor inspiratório associado.
Mudanças de postura em doenças neuromusculares resultam em rápida perda de ar com corrente de ar incontrolada e pequeno volume de ar expiratório.
Durante a fala, isto resulta em uma emissão curta e rápida de frase.
A fraqueza da laringe leva à abdução incompleta na inalação e adução incompleta na exalação.
Isto resulta em hipofunção, com mudanças na força, intensidade, qualidade e flexibilidade.
A qualidade da voz é aberrante, tornando-se, em geral, resfolegante, embora Darley e outros, tenham notado uma qualidade de voz áspera em 23 de 30 pacientes com paralisia bulbar.
Mudanças na ressonância são os mais característicos achados na disartria flácida.
O exame do palato revela que o palato mole comumente se eleva, mas não com a extensão normal.
Disartria flácida difusa está associada com a fraqueza difusa dos articuladores e conduz ao decréscimo na precisão dos fonemas.
Anormalidades na prosódia resultam de problemas que ocorrem na respiração, na fonação, na ressonância e na articulação; podem representar mudanças compensatórias.
Com a disartria flácida os pacientes falam com frases curtas, muitas vezes associadas com força e intensidade monótonas.
Disartrofonia Espástica
As síndromes do neurônio motor superior são clinicamente demonstradas pela presença da espasticidade da hemiplegia (fraqueza unilateral) e pela hiperreflexia.
Com lesões bilaterais, a espasticidade bilateral e a paresia estão também associadas com outras características, incluindo disfagia, labilidade emocional e fraqueza bulbar.
As últimas características se referem à paralisia pseudobulbar.
Dois tipos de disartrofonia podem ocorrer nas lesões do sistema piramidal.
A disartrofonia mais característica está relacionada com lesões bilaterais e usualmente associada à paralisia pseudobulbar.
A disartrofonia foi chamada "disartrofonia espástica" por Darley e outros e possui características distintas.
O segundo tipo está associado aos distúrbios unilaterais piramidais e ocorre, tipicamente, associado à síndrome espástica hemiplégica.
Doenças Piramidais
Bilaterais
A doença piramidal bilateral resulta na síndrome da disartrofonia espástica.
Esses indivíduos têm a tonalidade aumentada em todas as quatro extremidades, reflexos rápidos e reflexos patológicos.
Como observação particular, as pregas vocais são mantidas mais rigidamente do que o normal, apesar de no exame laringoscópico uma aparência normal estar conservada.
As mudanças mais características incluem hiperfonação, desarticulação e hipoprosódia.
Talvez o porcentual mais característico das mudanças que ocorrem na disartrofonia espástica seja a hiperfonação.
O indivíduo demonstrou uma qualidade esforçada, reprimida, áspera, com rebaixamento da freqüência fundamental.
Para as lesões unilaterais do sistema piramidal, a disartrofonia não é uma anormalidade proeminente.
Isso não é, entretanto, totalmente verdadeiro, como pode ser visto na disartrofonia inábil, síndrome de Fisher.
Indivíduos com ataques lacunares têm uma disartrofonia que pode representar uma incapacidade significativa.
Com o ataque unilateral, a respiração não é um problema significativo.
A fonação pode ser normal. Pacientes com ataques unilaterais, principalmente com hemiplegia esquerda, têm alguma disfonia, e tendem a ser hipofônicos.
A hipernasalidade pode estar presente, mas tende a ser leve.
As anormalidades articulatórias são proeminentes e são completamente diferentes daquelas ouvidas na disartria espástica. Nesse caso, sons específicos ou grupos de sons estão desarticulados, um tanto mais que as anormalidades gerais notadas na disartrofonia espástica.
Os problemas articulatórios freqüentemente melhoram com o passar do tempo.
A diminuição da prosódia pode ocorrer, particularmente, com lesões corticais do hemisfério direto, mas também com as lesões no hemisfério esquerdo.
Disartrofonia Atáxica
Partindo das lesões cerebelares conclui-se que o cérebro regula a força, velocidade, duração e direção dos movimentos originados em outros sistemas motores.
É, portanto, uma estrutura basicamente moduladora e inibidora.
A alteração de fala costuma apresentar-se coincidindo com lesões cerebelares bilaterais ou generalizadas.
Estas se produzem em doenças degenerativas, encefalite, exposições tóxicas e em lesões vasculares disseminadas ou desmielinizantes, como a esclerose múltipla.
Na ataxia cerebelar, os músculos afetados estão hipotônicos.
Os movimentos são lentos e impróprios em força, extensão, duração e direção. Com freqüência se observa nistagmo e os movimentos oculares podem ser irregulares.
Existe um tipo de tremor característico, chamado intencional, que aparece ao ser executado um movimento intencional e que aumenta até o final do mesmo, ao aproximar-se do objetivo.
As características clínicas mais freqüentes relativas à disfunção laríngea são a aspereza da voz e uma monotonia no tom com poucas variações de intensidade.
Entretanto, também se pode observar a presença de excessivas variações na intensidade, hipofonia ou tremor na voz.
Os desvios articulatórios mais importantes nas lesões cerebelares são a pouca exatidão consonantal e a distorção vocálica.
Tipicamente, estes transtornos se apresentam de forma irregular e transitória, ainda que esta característica seja compartilhada com outras síndromes com movimentos anormais, como as coréias.
Tradicionalmente se designa a fala destes pacientes como "palavra escandida".
Disartrofonia Hipocinética
O termo disartrofonia hipocinética foi criado por Darley, Aronson & Brown para designar a disartria associada à síndrome parkinsoniana, especificamente a doença idiopática de Parkinson, porque a hipocinesia descreve a característica principal, que é a ruptura da fala nesses pacientes.
As afecções extrapiramidais se manifestam freqüentemente sob a forma de hipocinesia.
Aparecem com lentidão e limitação no curso dos movimentos, diminuição dos atos espontâneos e associados, rigidez, tremor "de repouso" assim como perda dos aspectos automáticos dos movimentos.
A doença de Parkinson caracteriza-se tipicamente por hipocinesia. É uma afecção freqüente que afeta aproximadamente 1% da população de mais de 50 anos de idade.
São características a face inexpressiva, a marcha de passos pequenos e com uma aceleração progressiva.
As características mais citadas pelos diversos autores em problemas da fala dos parkinsonianos são a debilidade da voz, disprosódia, articulação com falhas, falta de inflexão, pausas, dúvidas e fala em acesso.
A hipofonia é típica nestes pacientes e em alguns observa-se um decréscimo da intensidade durante o decurso da fala.
As frases tendem a ser curtas. Ës vezes se observam acelerações breves da fala, separadas por pausas.
O exame da função laríngea revela uma redução da eficiência fonatória devido a uma falta de flexibilidade e de controle dos movimento laríngeos.
Por outro lado, o exame laringoscópico não revela nenhuma disjunção aparente.
Embora menos proeminentes que as mudanças prosódicas, também se evidencia imprecisão articulatória e um decréscimo na inteligibilidade da fala.
Disartrofonia Hipercinética
A disartrofonia hipercinética ocorre em pacientes que têm distúrbios do movimento que interferem nos padrões normais do movimento, como coréia, atetose, distonia, discinesia tardia, mioclônus palatal e tremores da voz.
Estes movimentos adicionais rompem a fala em base intermitente, do que resulta a perda do padrão normal.
Através da fala, por si só, pode ser difícil determinar qual o tipo específico do distúrbio do movimento presente, mas que há um padrão hipercinético, isto é facilmente discernível.
Disartrofonia hipercinética é o termo escolhido por Darley, Aronson & Brown para se referir às disartrofonias associadas com as formas hipercinéticas da doença extrapiramidal.
Pode ser geral - a rigidez e a distonia dos músculos envolvidos na fonoarticulação podem acarretar irregularidade na respiração e quebras "aberrantes" de freqüência e intensidade; ou rápida
- quebra repentina e irregulares de freqüência, variações da intensidade, afonia intermitente e fonação estrangulada; e ainda pode ser lenta
- mudanças mais lentas na freqüência, intensidade e qualidade de fonação, monofreqüência e alteração intensa da modulação.
Avaliação das Disartrofonias
Existem inúmeras razões para se avaliar o paciente disártrico, entre elas:
detectar ou confirmar uma alteração;
estabelecer um diagnóstico diferente;
classificar a disartria;
detectar o local da lesão ou o processo da doença;
especificar a severidade do quadro;
estabelecer um prognóstico;
especificar a ênfase do tratamento;
estabelecer critérios para os limites do tratamento e medir qualquer mudança na paciente durante o tratamento.
Avaliação da Função Respiratória
O tipo respiratório dos pacientes neurológicos encontra-se adequado, entre os tipos mais observados na população normal clavicular ou superior e torácica.
Geralmente o comprometimento encontra-se na amplitude do movimento e na regularidade dos ciclos respiratórios.
Alguns pacientes podem apresentar alterações de ajustes compensatórios aos movimentos involuntários da musculatura respiratória, por exemplo.
Quanto ao modo respiratório, durante a fonação a inspiração deve ser de modo bucal-nasal alternado, rápida, silenciosa e afetiva, ou seja, deve haver condições suficientes para que o aporte de ar necessário entre nos pulmões.
Avalia-se o modo respiratório, principalmente com auxílio de espelho de glatzel, para descartar ou evidenciar uma obstrução nasal, permitindo assim uma avaliação mais precisa de qualidade vocal.
A medida da capacidade vital é a mais comumente utilizada na clínica fonoaudiológica, visando à avaliação pulmonar, uma vez que o ar é a matéria-prima para a produção da voz.
A capacidade vital é a quantidade de ar que se pode expirar dos pulmões, em seguida a uma inspiração máxima voluntária.
Na medida da capacidade vital, consideram-se os seguintes valores mínimos: 2100ml para as mulheres e 2200ml para os homens, em adultos normais da cidade de São Paulo. (Behlau & Pontes, 1995)
A medida da capacidade vital deve ser realizada com e sem oclusão digital das narinas.
Através da comparação dos valores obtidos com e sem oclusão nasal pode-se verificar a presença de escape de ar pela cavidade nasal, decorrente da incompetência da esfíncter velofaríngeo.
A diferença considerada normal entre os dois valores é de 200ml. (Behlau & Pontes, 1995)
As alterações do padrão respiratório abrangem o início da emissão após o início da fase expiratória, excesso de pausas inspiratórias e uso de ar de reserva, entre outros, o que pode se refletir numa incoordenação pneumo-fonoarticulatória.
A coordenação pneumo-fonoarticulatória é o resultado da inter-relação harmônica das forças expiratórias, mioelásticas da laringe e musculares da articulação.
Uma alteração em qualquer dos três níveis quase que invariavelmente gera compensações nos outros dois.
Todo este mecanismo é comandado pelo sistema nervoso central, que manda ordens precisas para cada sistema atuar, de forma que a ação seja sincrônica.
Avaliação da Função Fonatória
A avaliação da função fonatória nas disartrofonias é clinicamente importante por uma série de razões.
Primeiramente, os distúrbios fonatórios têm um papel de destaque no estabelecimento do diagnóstico diferencial.
A fonação normal requer um controle motor extremamente preciso.
Qualquer fraqueza, lentidão ou incoordenação da musculatura laríngea pode ser percebida através da voz.
A identificação de sinais e sintomas laríngeos, portanto, pode auxiliar no diagnóstico diferencial precoce de algumas doenças progressivas como no parkinsonismo ou na miastenia graves.
Nos casos mais severos, o exame das características fonatórias pode revelar informações importantes sobre a neuropatologia subjacente.
Além disso, a compreensão total dos aspectos fonatórios das disartrias também é de crucial importância no planejamento terapêutico.
Geralmente a função laríngea e o trato vocal podem ser descritos por quatro parâmetros: a qualidade vocal, a ressonância, a freqüência e a intensidade vocal.
A qualidade vocal é um fenômeno perceptual complexo relacionado à periodicidade do ciclo vibratório das pregas vocais e à ressonância do trato vocal e pode ser perceptualmente descrita por uma infinidade de termos.
Os tipos de vozes mais freqüentemente encontrados associados ás doenças neurológicas são a voz tensa-estrangulada e a voz soprosa.
É sempre importante avaliar a estabilidade da emissão, principalmente durante a sustentação de vogais, pois esta tarefa facilita a identificação da instabilidade fonatórias, muitas vezes não-perceptíveis na fala encadeada.
A freqüência da voz é um parâmetro que reflete o número de ciclos vibratórios das pregas vocais por segundo e é percebida auditivamente como pitch.
As alterações do pitch podem abranger vozes agudas ou graves, de acordo com a patologia subjacente.
De modo geral, as vozes mais agudas estão associadas a um padrão hipertônico e ou hipercinético da laringe, e as vozes graves estão associadas a laringes hipotônicas e ou hipocinéticas ou decorrentes da fonação ventricular.
A intensidade vocal é uma medida do nível de energia sonora diretamente relacionada à pressão aérea subglótica e é perceptualmente interpretada pela loudness.
A alteração mais freqüentemente encontrada nas disartrofonias é a voz fraca.
Exemplos de instabilidade de intensidade vocal podem ser a monointensidade, típica das síndromes parkinsonianas, e as variações excessivas de intensidade, decorrentes de movimentos involuntários da musculatura laríngea e/ou respiratória.
O sistema de ressonância pode ser avaliado quanto ao foco vertical e horizontal.
Quanto ao foco vertical, a ressonância pode apresentar-se equilibrada, hipernasal ou laringo-faríngica.
O foco horizontal de ressonância encontra-se diretamente relacionado com o posicionamento da língua na cavidade oral e à sua mobilidade durante a fala.
A sustentação dos tempos máximos fonatórios e a relação s/z podem ser utilizadas como indicadores da eficiência laríngea pois refletem a forma pela qual a corrente aérea expiratória é valvulada ao nível das pregas vocais.
A eficiência laríngea também pode ser avaliada pela estimativa do fluxo aéreo.
Esta avaliação pode ser realizada através de um pneumotacógrafo ou por valores estimados, tal como o coeficiente de fonação.
Avaliação da Função do Esfíncter Velofaríngico
O grau de oclusão do esfíncter velofaríngico depende de algumas variáveis, por exemplo, da função exercida - sopro, sucção e deglutição - e do som emitido - vogais e consoantes.
A avaliação do esfíncter velofaríngico pode ser iniciada através da avaliação do reflexo de gás ou reflexo de vômito, com o objetivo de detectar a sensibilidade da região faríngea, e a ação do X par (vago).
Para se avaliar a função do esfíncter velofaríngico, deve-se observar seu aspecto e movimentação durante a emissão da vogal /a/, e através do escape de ar nasal, utilizando o espelho de glatzel colocado embaixo do nariz durante a produção da fala.
Usualmente a avaliação é realizada durante a emissão prolongada dos fonemas: /i/, /u/, /f/, /s/, / /, /v/, /z/, / / e durante a emissão de frases.
Avaliação da Articulação Oral
Deve-se iniciar a avaliação pela observação de todas as estruturas responsáveis pela articulação: lábios, língua, bochechas e mandíbula. Verifica-se o aspecto, postura, tônus, sensibilidade, mobilidade de cada estrutura; em seguida, avalia-se o quadro fonêmico através da repetição de palavras que contêm os sons da fala em posição inicial e medial.
Em relação à diadococinesia, capacidade de fazer movimentos rápidos e alternados, avaliam-se a velocidade e o ritmo de fala, através da emissão de uma seqüência de sílabas com sons plosivos, por um período de sete segundos.
Análise Fisiológica da Disartrofonia
Pode ser feita através de estudos eletromiográficos; estudo do movimento das estruturas fonoarticulatórias (transdutores eletrônicos, técnicas de ultrassom, videofluoroscopia ou endoscopia); aerodinâmica fonoarticulatória, (taxas de pressão e fluxo aéreo nas vias aéreas respiratórias superiores e inferiores/manometria); acústica fonoarticulatória, análise espectográficas, oscilográficos e medidas acústicas).
Planejamento Terapêutico
Um tratamento fonoaudiológico adequado pode compensar os distúrbios disártricos.
O objetivo visado deve ser a coordenação global do paciente, coordenação esta que vai desde o relaxamento do enfermo até a melhor articulação que ele consiguiu obter, passando em etapas gradativas, pela correção respiratória, modificação eficaz da emissão sonora e adequação da ressonância.
A sintomatologia da disartrofonia está longe de ser simples em sua identificação e se requer experiência e habilidade para diferenciar os sintomas que, sendo semelhantes, podem proceder de transtornos muito diferentes.
Por exemplo, a super-nasalização na voz pode estar sendo causada tanto por flacidez como por espasticidade.
No conjunto dos sintomas de um mesmo paciente podem dar-se padrões de interação diferentes; por exemplo, a distorção de consoantes pode resultar de um limitado suporte respiratório, de uma insuficiência velar ou de uma insuficiência laríngea.
Portanto, a avaliação deverá ser detalhada, incluindo tanto a valorização da fala como a anormalidade neuromuscular subjacente.
Os sintomas devem ser ordenados hierarquicamente dentro do quadro de cada paciente.
Por exemplo, num Parkinson, o sintoma principal da fala pode ser um volume de voz inadequado, e o principal sintoma neuromuscular, uma rigidez do tronco.
Tratando-se a rigidez mediante fisioterapia poder-se-á aplicar com maior eficácia segmentos para dar ênfase); compensação protética, eliminação de comportamento mal adaptados (nem sempre os esforços compensatórios são benéficos); estratégicos para melhora da interação (trino de interação dos ouvintes com os pacientes disártricos ); manutenção das habilidades de comunicação (atividades de treinamento); redução da limitação (melhora da participação em atividades sociais, educacionais ou vocacionais).
As mudanças a serem conseguidas nos sintomas dirigem-se aos seguintes campos: sistema sensório-motor-oral, respiração, fonação, ressonância, articulação.
Avaliação do Sistema Sensório-motor-oral
São três os elementos básicos para a fala.
A postura num paciente disártrico pode ser normal ou anormal (por exemplo, na paralisia). Em cada caso se valorizará se a modificação da postura do paciente vai influir positivamente na qualidade de sua fala.
A postura do paciente pode ser melhorada com a ajuda de aparelhos e prótese.
No caso de paresia abdominais e diafragma) e em caso de tremor, a posição de supino pode melhorar a fala ao proporcionar maior estabilidade aos músculos.
Também pode-se melhorar a postura para estes músculos na paresia, mediante faixas protéticas e sobretudo pela ginástica de braços.
Em alguns casos de paralisia velofaríngea, em que haja escape de ar nasal na fonação, coloca-se prótese para elevar o véu do palato.
O excesso de movimento, na hipercinesia, se pode aprender a controlar colocando-se no paciente um pequeno objeto entre os dentes, devendo sujeitá-lo enquanto articula a palavra.
Os movimentos da língua podem ser melhorados modificando-se a postura da cabeça (para frente ou para trás).
O tônus muscular na espasticidade e na rigidez pode ser melhorado aplicando-se os métodos tradicionais de relaxação. Na hipertonia moderada aplica-se o método de mastigar (Froeschels, 1952), incrementando-se a base fisiológica da mastigação, primordial no movimento da fala.
Na hipotonia e na paralisia estimula-se o paciente para que aumente o esforço da fala e prolongue a duração dos sons.
Procura-se uma postura adequada na qual o paciente possa empurrar com os braços apoiados para baixo, para aumentar a energia do movimento da fala.
Para aumentar a força realizam-se exercícios respectivos (protusão da língua e mandíbula, elevação da língua e palato, extensão, abertura e fechamento de lábios) forçando-se ao máximo a ação muscular em cada movimento sem que o paciente fique exaurido, mas chegando ao limite de suas possibilidades.
O terapeuta opõe resistência com os dedos contra a mandíbula e contra os lábios, respectivamente.
Também se usam rolhas ou botões de diferentes calibres, que o paciente deve sustentar com os lábios contra a oposição do terapeuta que segura um fio preso à rolha.
Os exercícios com a língua são passivos no começo (protusão e elevação). Massageia-se e estimula-se o palato mole.
Respiração
O paciente disártrico costuma queixar-se de que tem que fazer grandes esforços para obter ar suficiente par falar, que não pode falar alto ou que fica sem ar ao falar.
A paralisia e a distonia se manifestam por uma redução do volume global pela dificuldade em adotar a posição de contração da diafragma e protusão do abdome na inspiração, ou por impossibilidade de realizar uma inspiração rápida, aumentando a capacidade torácica sem recorrer à elevação dos ombros.
Exceto na patologia da medula espinhal, em que a deficiência da respiração é a única anormalidade importante, deve-se valorizar a importância do transtorno respiratório referente ao conjunto de sintomas.
Mas, em geral, se trata de uma limitação respiratória significativa para a fala (por distonia ou paralisia) se iniciar o tratamento melhorando a respiração.
Como base, se reforçam os músculos do tronco mediante fisioterapia e se aumenta a capacidade geral de esforço do paciente.
Começa-se treinando o paciente a controlar a expiração, segurando o ar durante tempo previamente determinado, usando para controle um manômetro graduado.
Vão-se aumentando progressivamente a pressão e a duração até serem alcançados valores normais.
Também pode-se controlar a expiração emitindo-se sons verbais isolados e incrementando a duração enquanto se mantêm a intensidade e qualidade sonora.
Uma vez alcançada a expiração máxima estável em tarefas não-verbais, começa-se a praticar a fala emitindo-se séries de sons intermitentes, aumentando pouco a pouco o número na série, combinando vogais e consoantes e procurando melhorar a qualidade (não só a duração).
Mais adiante, praticamente estas séries com diferentes entonações e variando-se também o volume, envolvendo o fator prosódico da fala.
Para o estabelecimento de suporte respiratório pode-se usar:
garrafas com canudos, emissão de vogais sustentadas monitoradas com VU meter, repetição de sílabas e frases, ajustes posturais, prótese respiratória.
Exercícios Respiratórios Específicos
Com o paciente deitado em decúbito ventral, fazer movimentos de vibração nas costelas. O mesmo exercício em decúbito dorsal.
Paciente deitado em decúbito dorsal, comprimir fortemente as costelas móveis e soltas, dizendo inspira e aperta novamente, dizendo expira.
Paciente deitado, pegar as pernas pela articulação do pé, flexioná-los ao máximo, trazendo o joelho ao peito ou o mais perto possível.
Ao levantar a perna, inspira e ao voltar a perna, inspira e ao voltar a perna, expira.
Paciente de pé, estirar a gaiola torácica. Segurando os braços pelo punho, o terapeuta os leva acima da cabeça do paciente.
Paciente de pé, levanta os braços e estica alternadamente como se fosse pegar alguma coisa.
Quando esticar o direito, inspirar e, quando for o esquerdo, expirar.
Levar os braços acima da cabeça e descê-lo acompanhando com o corpo. Inspirar quando levantar e expirar quando abaixar.
Instalação do mecanismo nasobucal e exercício de sopro mais sistemáticos.
Inspirar pelo nariz, pausa, expirar pela boca (sopro).
Caso o paciente tenha dificuldade nesta instalação, o terapeuta pode usar de alguns artifícios, como expirar soprando uma vela, uma luva, papel de bola franjado ou bolinhas de isopor.
A Ressonância
A paresia e a incoordenação velofarígea dão lugar a uma hipernasalidade, ao escapar o ar pelo nariz na fala.
A nasalização é constatada ao se pronunciarem sílabas e palavras que têm consoante não-nasais e se determina em que pontos articulatórios se evidencia o problema.
Se a hipernasalidade for importante, ou se influir no transtorno de outros processos da fala, pode-se reforçar a musculatura velofaríngea mediante a aplicação de correntes elétricas que estimulam o pilar anterior do palato ou mediante massagem (na direção anterior posterior e médio lateral) no palato mole enquanto o paciente procura elevá-lo acompanhando uma produção verbal.
A massagem será realizada com o dedo indicador. Para exercitar a ressonância são, primeiro, consoantes explosivas e vogais graves, deixando-se para mais adiante as agudas e demais consoantes.
Para melhorar a ressonância (Froeschels, 1943), o controle da velocidade - sobre articulação vocal fry.
Quando necessário usam-se métodos protéticos (prótese de palato ) ou método cirúrgico (injeção de teflon, retalho faríngico).
Há anomalias da ressonância resultantes da má postura da língua: neste caso, serão tratados seguindo-se os exercícios próprios para a articulação.
A Fonação
O déficit laríngeo produz anomalias na voz (disfonia, voz sem timbre, redução da textura tonal ou mudanças do tom ao falar).
Quando a voz é estrangulada, procura-se relaxar os músculos supralaríngeos (massagem manual na zona dos músculos hióideos).
Em continuação, se pronunciam sílabas, palavras e frases. Se a voz melhorar, pode-se praticar uma sessão de relaxamento ao início de cada sessão.
Como recursos terapêuticos, pode-se usar a fonação reflexo (tosse, pigarro, manipulação digital e riso).
Para o desenvolvimento da fonação, reflexo de modo repetitivo e exercícios de empuxe.
Como terapia fisiológica e sintomática temos:
- Adução laríngea:
hiperadução (espásticas, hipercinética); usam-se bocejo, suspiro, fonação inspiratória.
- Instabilidade fonatória (som nasal, som vibrante)
- coordenação:
timing respiratório - laríngeo - articulatório: diadococimesia; distinção surda\sonora (prolongamentos das vogais anteriores aos fonemas sonoros).
Em alguns casos, faz-se necessário tratamento protético (sistemas de amplificação).
A articulação
Na disartrofonia, o tratamento da articulação é sem dúvida mais difícil do que em outros sintomas.
A finalidade do tratamento sobre a articulação é melhorar o controle da produção dos sons da fala na linguagem dentro dos limites que permitem o suporte fisiológico de que dispõe o paciente.
Seleciona-se um som ao qual se associam apoios visuais, gestuais e gráficos que mostrem ao paciente como se realiza este som, qual é o movimento e a posição correta para executá-la.
O paciente disártrico sabe como realizar o som (não o esqueceu como é ao caso inapropriado ou a uma incoordenação ao longo do trato vocal, omite ou em geral distorce a sonorização.
É importante considerar-se o contexto fonético de tal som.
Começa-se exercitando aqueles sons que sejam mais fáceis para o paciente.
Deve-se proceder seguindo-se uma ordem de dificuldade crescente e comparar sempre o som-modelo com o som-erro.
Através destes contratos o paciente aprende o sistema sensório-motor-oral.
As disartrofonias tendem a estar associadas a várias condições neuromusculares patológicas, por exemplo, espasticidade, atetose, rigidez, tremor, hipocinesia e flacidez.
Cada uma destas condições é relativamente distinta dentro da neurofisiologia clínica e a natureza do mecanismo neural associado está em contínuo estudo.
Para a prática clínica fonoaudiológica na área das disartrofonias, é de inquestionável valor a compreensão dos mecanismos subjacentes às diferentes condições neuromusculares patológicas.
Conclusão
As disartrofonias fazem parte de um quadro neurológico comprometido.
Devido à sua íntima relação com a fala elas são consideradas, pelo paciente e familiares, como o principal fator de isolamento social e estado de depressão.
A fonoterapia praticada com embasamento teórico-científico pode auxiliar indivíduos, no sentido de adequar, dentro dos limites de patologia, a produção vocal e articulatória, favorecendo uma comunicação efetiva, melhorando os aspectos psicossociais, dando parâmetro para uma melhor qualidade de vida.
* Maria Evanice Medeiros é fonoaudióloga clínica com pós-graduação em voz e linguagem pela CEFAC, docente da Disciplina Fonoclínica III do Curso de- Universidade Católica de Goiás (UCG), Membro do Núcleo de Atendimento ao Afásico - Instituto de Neurologia de Goiânia (ING) e Mestranda em Psicologia pela UCG.
Fonte:http://www.profala.com/
Imagem:Net
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